Тема 19. Хирургические заболевания пищевода. Ахалазия кардии

Цель — углубить и расширить знания в вопросах эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, классификации и лечения ахалазии кардии.

Задачи:

• обучить особенностям осмотра пациентов с ахалазией кардии;
• обучить оценке и анализу данных лабораторных и инструментальных исследований при ахалазии кардии;
• обучить распознавать и диагностировать у пациентов ахалазию кардии;
• обучить диагностической и лечебной тактике при ахалазии кардии.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • эпидемиологию, этиологию, патогенез, клиническую картину, классификацию и лечение ахалазии кардии;
  • основные жалобы и особенности физикального обследования больных ахалазией кардии;
  • основные лабораторные и инструментальные исследования (стандарт обследования) у пациентов с ахалазией кардии;
  • тактику ведения пациентов с ахалазией кардии;
  • медицинскую документацию для ведения пациентов с ахалазией кардии.
• Уметь:
  • осуществить сбор жалоб, анамнеза, провести физикальное обследование у пациента с ахалазией кардии;
  • провести лабораторное и инструментальное обследование больного ахалазией кардии;
  • проанализировать результаты осмотра, лабораторных и инструментальных исследований у пациента с ахалазией кардии;
  • распознать и установить (сформулировать) диагноз пациенту с ахалазией кардии;
  • определить тактику ведения пациента с ахалазией кардии;
  • провести дифференциальную диагностику на основании данных инструментального обследования у пациентов с ахалазией кардии;
  • оформить медицинскую документацию при выявлении у пациента ахалазии кардии.
• Владеть:
  • навыком сбора жалоб, анамнеза, проведения физикального обследования пациентов с ахалазией кардии;
  • навыком клинического и инструментального обследования у пациентов с ахалазией кардии;
  • навыком постановки заключительного клинического диагноза с учетом данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с ахалазией кардии;
  • навыком дифференциальной диагностики на основании данных инструментального обследования у пациентов с ахалазией кардии;
  • навыком ведения медицинской документации при ахалазии кардии.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Понятие дисфагии.
2. Первичные и вторичные нарушения моторной функции пищевода.
3. Кто впервые описал ахалазию кардии?
4. Кто предложил и ввел в практику термин «ахалазия кардии»?
5. Основные звенья патогенеза при ахалазии кардии.
6. Современные теории возникновения ахалазии кардии.
7. Классификация В.Б. Петровского (1964 г.).
8. Клинические симптомы ахалазии кардии.
9. Варианты дисфагии при ахалазии кардии.
10. Понятие «порочный круг» при ахалазии кардии.
11. Осложнения ахалазии кардии.
12. Понятие комплексного обследования при ахалазии кардии.
13. Диагностический стандарт при ахалазии кардии.
14. Цель и возможности эндоскопического исследования при ахалазии кардии.
15. Рентгенологические критерии ахалазии кардии.
16. Высокоразрешающая манометрия и типы ахалазии кардии согласно критериям Чикагской классификации.
17. Медикаментозная терапия при ахалазии пищевода: механизм лечебного воздействия лекарственных препаратов, их эффективность.
18. Пневмокардиодилатация: показания и противопоказания, осложнения, эффективность.
19. Эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина типа A при ахалазии кардии: механизм действия, эффективность.
20. Показания к хирургическому лечению при ахалазии кардии.
21. Операции при ахалазии кардии, представляющие исторический интерес: резекция кардии, операции Гейровского, Чуйкова–Колесова, Петровского, Суворовой.
22. Патогенетическое обоснование современных способов оперативного лечения ахалазии кардии.
23. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия по Хеллеру с неполной фундопликацией: показания, методика, хирургические доступы.
24. Оперативное лечение при IV стадии ахалазии кардии.
25. Пероральная эндоскопическая миотомия.

Классический и самый частый представитель моторной дисфагии — ахалазия кардии (от греч. «chalasia» — расслабление). Это заболевание впервые описал в 1674 г. английский врач Томас Уиллис (известный как Виллизий). Он же для лечения больного ахалазией кардии применил китовый ус, на конце которого укрепил губку для проталкивания пищи из пищевода в желудок. С помощью этого приспособления больной питался в течение 15 лет. Термин «ахалазия кардии», а также значение «отсутствие раскрытия кардии» предложил Перри (С. Perry), а ввел в практику Херст (A.Т. Hurst) в 1914 г.

На долю ахалазии кардии приходится 3–20% всех поражений пищевода; в качестве причины дисфагии это заболевание занимает третье место и составляет 5–8% после рака пищевода и рубцовых стриктур. Распространенность ахалазии кардии в мире составляет 10 на 100 тыс. населения, заболеваемость — 1 на 100 тыс. населения.

Ахалазия кардии характеризуется отсутствием рефлекторного раскрытия нижнего пищеводного сфинктера (или несвоевременным раскрытием на глоток) и нарушением моторики пищевода. Эти два параллельных процесса приводят к задержке пищи в пищеводе и его расширению.

Ахалазия кардии встречается в любом возрасте, в том числе у новорожденных и у пожилых людей, но чаще развивается в трудоспособном возрасте (20–50 лет) с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Прогноз при этом заболевании при отсутствии лечения расценивают как плохой. По мере прогрессирования заболевания развивается алиментарная дистрофия и кахексия, без медицинской помощи приводящие к голодной смерти. Ахалазия пищевода — предраковое заболевание: частота развития рака пищевода на фоне ахалазии кардии увеличивается в среднем в 20 раз; средний срок развития рака пищевода с момента появления симптомов заболевания составляет 15–17 лет.