Тема 18. Хирургические заболевания пищевода. Стриктуры пищевода

Цель — познакомить студентов с вопросами этиологии, клинической картиной, методами диагностики, принципами лечения больных со стриктурами пищевода.

Задачи:

• углубить и расширить знания в вопросах эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, классификации стриктур пищевода;
• обучить особенностям осмотра пациентов со стриктурами пищевода;
• обучить оценке и анализу данных лабораторных и инструментальных исследований пациентов со стриктурами пищевода;
• обучить распознавать и диагностировать у больного стриктуру пищевода;
• обучить диагностической и лечебной тактике при стриктурах пищевода.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • эпидемиологию, этиологию, патогенез, клиническую картину, классификацию и лечение стриктур пищевода;
  • основные жалобы и особенности физикального обследования больных со стриктурами пищевода;
  • основные лабораторные и инструментальные исследования (стандарт обследования) у пациентов со стриктурами пищевода;
  • тактику ведения пациентов со стриктурами пищевода;
  • особенности ведения медицинской документации пациентов со стриктурами пищевода.
• Уметь:
  • осуществить сбор жалоб, анамнеза, провести физикальное обследование у пациента со стриктурой пищевода;
  • провести лабораторное и инструментальное обследование больного со стриктурой пищевода;
  • провести анализ данных результата осмотра, лабораторных и инструментальных исследований у пациента со стриктурой пищевода;
  • распознать и установить (сформулировать) диагноз пациенту со стриктурой пищевода;
  • определить тактику ведения пациента со стриктурой пищевода;
  • провести дифференциальную диагностику на основании данных инструментального обследования у пациентов со стриктурой пищевода;
  • оформить медицинскую документацию пациента со стриктурой пищевода.
• Владеть:
  • навыком сбора жалоб, анамнеза, проведения физикального обследования пациентов со стриктурами пищевода;
  • навыком клинического и инструментального обследования пациентов со стриктурами пищевода;
  • навыком постановки заключительного клинического диагноза с учетом данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов со стриктурами пищевода;
  • навыком дифференциальной диагностики на основании данных инструментального обследования у пациентов со стриктурами пищевода;
  • навыком ведения медицинской документации у пациентов со стриктурами пищевода.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Причины развития стриктур пищевода.
2. Классификация стриктур пищевода.
3. Простые и сложные стриктуры пищевода.
4. Основные клинические симптомы рубцовых стриктур пищевода.
5. Инструментальное обследование пациентов со стриктурами пищевода.
6. Основной метод лечения послеожоговых стриктур пищевода.
7. Сроки проведения раннего и позднего бужирования пищевода.
8. Показания и противопоказания к дилатации при стриктурах пищевода.
9. Способы дилатации пищевода, особенности механизмов растяжения.
10. Виды бужирования пищевода.
11. Наиболее безопасный вид бужирования стриктур пищевода.
12. Обязательное условие для проведения бужирования по Гаккеру.
13. Виды бужей для бужирования пищевода.
14. Осложнения при бужировании пищевода.
15. Метод баллонной дилатации стриктур пищевода.
16. Размеры бужей и баллонных дилататоров по французской шкале Шаррьера.
17. Факторы, определяющие эффективность бужирования.
18. Консервативная терапия после проведения дилатации пищевода.
19. Показание к стентированию пищевода при стриктурах пищевода.
20. Стенты для эндопротезирования стриктур пищевода.
21. Показания к хирургическому лечению при стриктурах пищевода.
22. Виды хирургического лечения стриктур пищевода.
23. Варианты эзофагопластики.
24. Какие отделы ЖКТ используют в качестве трансплантата для эзофагопластики.
25. Профилактика стриктур пищевода.

Под рубцовыми стриктурами пищевода понимают сужение его просвета вследствие рубцового перерождения стенки, приводящего к нарушению прохождения пищи.

По происхождению различают послеожоговые стриктуры (более 60%), послеоперационные стриктуры (30%), стриктуры, появившиеся вследствие рефлюксной болезни пищевода, эозинофильного эзофагита, лучевой терапии, склеротерапии, системных заболеваний соединительной ткани, редких дерматологических заболеваний (эпидермолиза), в результате внешнего сдавления — фиброза средостения, вызванного туберкулезом или идиопатическим фиброзирующим медиастинитом.

Классификация

Различают следующие варианты стриктур пищевода.

• По времени:
  • ранние;
  • поздние (более 1 мес).
• По степени сужения:
  • полные;
  • неполные.
• По форме:
  • конические;
  • мешотчатые.
• По количеству:
  • одиночные;
  • множественные.
• По локализации:
  • высокие (шейные);
  • средние (аортальные, бифуркационные);
  • низкие (эпифренальные, кардиальные);
  • комбинированные (пищевода и желудка, ДПК, глотки).
• По протяженности:
  • короткие — мембранозные, циркулярные (менее 3 см);
  • трубчатые (более 3 см);
  • протяженные (субтотальные, тотальные).

Простые стриктуры пищевода обычно связаны с длительным рефлюкс-эзофагитом (пептические стриктуры). Они гладкие, короткие, прямые, расположены в дистальном отделе пищевода, доступны для прохождения эндоскопа (т.е. их диаметр >10 мм). Сложные стриктуры пищевода, как правило, длинные, узкие или извилистые, либо сочетаются с большими грыжами, дивертикулами, свищами пищевода, требуют особого внимания из-за повышенного риска перфорации.