Цели:
- изучить со студентами организацию и оказание врачебной, в том числе хирургической, помощи больным с заболеваниями прямой кишки и аноректальной области (геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки, полипы);
- усвоить принципы консервативного и хирургического лечения данных заболеваний;
- показать достижения современной науки в лечении заболеваний прямой кишки и аноректальной области;
- подчеркнуть важность выбора метода диагностики и лечения данных заболеваний.
В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.
- Знать:
- клиническую картину геморроя, трещины заднего прохода, выпадения прямой кишки, полипов;
- методы диагностики этих заболеваний;
- принципы консервативного и оперативного лечения;
- распространенность и характер заболеваний прямой кишки у детей, принципы лечения.
- Уметь:
- провести клиническое обследование больных с заболеваниями прямой кишки;
- поставить диагноз на основании данных клинического обследования и инструментальных данных;
- написать лист назначений больным с геморроем, трещиной заднего прохода.
- Владеть:
- методикой пальцевого исследования прямой кишки.
Основные вопросы для самоконтроля
- Анатомия прямой кишки и анального канала.
- Этиопатогенез геморроя.
- Классификация острого геморроя.
- Классификация хронического геморроя.
- Клиническая картина геморроя.
- Клиническая картина тромбоза геморроидальных узлов.
- Клиническая картина ущемления геморроидальных узлов.
- Диагностика и дифференциальная диагностика геморроя.
- Консервативное лечение геморроя.
- Малоинвазивные методы лечения геморроя, показания к ним.
- Оперативное лечение геморроя, виды геморроидэктомий.
- Лечение тромбозов и ущемлений геморроидальных узлов.
- Профилактика геморроя.
- Этиология, патанатомия анальных трещин.
- Клиническая картина анальных трещин.
- Диагностика и дифференциальная диагностика анальных трещин.
- Консервативное лечение анальных трещин.
- Активные неоперативные методы лечения анальных трещин.
- Оперативное лечение анальных трещин.
- Этиология выпадений прямой кишки.
- Классификация степеней выпадения прямой кишки.
- Клиническая картина и диагностика выпадений прямой кишки.
- Консервативное лечение выпадений прямой кишки.
- Виды оперативных вмешательств при выпадениях прямой кишки.
- Полипы прямой кишки, клиническая картина, лечение.
Анатомия прямой кишки и анального канала
Прямая кишка
Прямая кишка (rectum) — продолжение сигмовидной ободочной кишки. Это предпоследний отдел толстой кишки (последний — заднепроходный канал, canalis analis). Прямая кишка расположена в пределах малого таза у передней поверхности крестца, она заканчивается на уровне диафрагмы таза (m. levator ani), где переходит в заднепроходный канал. Длина прямой кишки — 10–12 см.
В прямой кишке выделяют надампулярную часть и ампулу (широкую часть прямой кишки). Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сторон, поэтому ее вместе с конечным отделом сигмовидной ободочной кишки хирурги обозначают как ректосигмовидный отдел толстой кишки. Постепенно в направлении сверху вниз, сначала сзади, а затем с боков, брюшина с надампулярной части и верхней половины ампулы переходит сзади на заднебоковую стенку таза, а спереди на мочевой пузырь.
Нижняя половина ампулы расположена в подбрюшинном этаже таза и вместо брюшины покрыта висцеральной фасцией. Эта фасция хорошо выражена и имеет свое название — капсула Амюсса. В подбрюшинной клетчатке околопрямокишечных ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов.
Тазовая часть кишки сообразно искривлению крестца и копчика образует изгиб, направленный выпуклостью назад, — крестцовый изгиб (flexura sacralis). При переходе в заднепроходный канал конечный отдел прямой кишки отклоняется вниз и назад, образуя второй изгиб — анально-прямокишечный, или промежностный, изгиб (flexura anorectalis, или flexura perinealis), обращенный выпуклостью вперед.
Прямая кишка делает три изгиба и во фронтальной плоскости. К их числу относят верхнеправый латеральный изгиб (flexura superodextra lateralis), промежуточный левый латеральный изгиб (flexura intermediosinistra lateralis), нижнеправый латеральный изгиб (flexura inferodextra lateralis). Положение прямой кишки и ее изгибы следует учитывать при ректоскопии.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из наружного продольного (stratum longitudinale) и внутреннего циркулярного (stratum circulare) слоев. На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют утолщение, которое рассматривают как третий (непроизвольный) сфинктер.
На уровне диафрагмы таза над волокнами наружного сфинктера заднего прохода (m. sphincter ani externus) в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani, в частности m. puboanalis и m. puborectalis.
M. puborectalis — одна из важнейших мышц, осуществляющих замыкательную функцию прямой кишки. За счет прикрепления этой мышцы к кишке образуется промежностный изгиб прямой кишки.
Слизистая оболочка верхнего отдела ампулы прямой кишки образует 2–4 не исчезающие при наполнении прямой кишки поперечные складки (plicae transversae recti), имеющие винтообразный ход. В ампулярной части имеются одна складка на правой стенке, две — на левой.