Цели:
- изучить со студентами организацию и оказание врачебной, в том числе хирургической, помощи больным острым аппендицитом;
- помочь студентам усвоить принципы консервативного и хирургического лечения этого заболевания;
- показать достижения современной науки в лечении аппендицита;
- подчеркнуть важность выбора методов диагностики и лечения данного заболевания.
В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.
- Знать:
- анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области;
- клинические симптомы острого аппендицита;
- клинические варианты течения острого аппендицита в зависимости от локализации червеобразного отростка и возраста, особенности аппендицита у детей и беременных;
- дифференциальную диагностику острого аппендицита;
- осложнения острого аппендицита;
- хирургическую тактику при остром аппендиците;
- методы оперативного лечения острого аппендицита.
- Уметь:
- выяснить жалобы и анамнез заболевания;
- провести клинический осмотр больного (осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация по органам и системам, измерение АД, подсчет пульса);
- определить клинические симптомы острого аппендицита (асимметрия участия брюшной стенки в акте дыхания, локальное напряжение мышц живота, симптомы Кохера, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Щеткина–Блюмберга, Иванова, Крымова, Раздольского, Образцова);
- оценить результаты анализов крови и мочи;
- сформулировать диагноз и обосновать его;
- провести клиническое обследование курируемого больного, сформулировать предварительный диагноз, наметить план обследования и лечения.
- Владеть:
- проведением клинического обследования больного;
- определением клинических симптомов острого аппендицита;
- оценкой клинических анализов крови, мочи;
- применением диагностических шкал острого аппендицита;
- методикой пальцевого ректального исследования больных;
- умением ассистировать на операции аппендэктомии;
- перевязкой больных после операции (смена повязки, введение в брюшную полость антибиотиков, снятие кожных швов).
Основные вопросы для самоконтроля
- Анатомия, физиология и топографическая анатомия илеоцекальной области.
- Топографо-анатомические взаимоотношения аппендикса с окружающими органами.
- Варианты типичного расположения отростка.
- Этиопатогенез острого аппендицита.
- Изменения в отростке при катаральном аппендиците.
- Изменения в отростке при флегмонозном аппендиците.
- Изменения в отростке при гангренозном аппендиците.
- Клиническая классификация острого аппендицита и его осложнений.
- Клиническая картина острого аппендицита.
- Сущность симптомов Иванова, Кохера, Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Бартомье–Михельсона, Щеткина–Блюмберга.
- Клиническая картина ретроцекального аппендицита.
- Клиническая картина острого аппендицита при высоком и тазовом расположении отростка.
- Дифференциальная диагностика острого аппендицита с острой генитальной патологией у женщин.
- Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных, пожилых людей, детей.
- Методы диагностики острого аппендицита.
- Диагностические шкалы для установления диагноза острого аппендицита.
- Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
- Хирургическая тактика при остром аппендиците.
- Доступы для аппендэктомии.
- Этапы аппендэктомии.
- Методы закрытия культи червеобразного отростка.
- Показания к ретроградной аппендэктомии, ее сущность.
- Показания к лапароскопической аппендэктомии, достоинства и недостатки.
- Осложнения острого аппендицита, особенности лечения.
- Осложнения после операции аппендэктомии.
Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это самое частое заболевание органов брюшной полости, требующее экстренной операции в любое время суток, что составляет примерно 30% всех экстренных операций на органах живота. В 2017 г. на стационарном лечении находился 176 131 больной острым аппендицитом, в 2018 г. — 166 420 (тенденция к уменьшению). Из них в 2017 г. были прооперированы 174 459, в 2018 г. — 163 996. Летальность в 2017 и 2018 гг. составила 0,13% и 0,14% соответственно.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте 10–30 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов в возрасте 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.
Анатомия червеобразного отростка
Червеобразный отросток отходит от задней медиальной поверхности слепой кишки у места слияния ее трех продольных тений вблизи перехода подвздошной кишки (рис. 12.1). Длина отростка — от 2 до 20 и даже 30 см, в среднем — 8–15 см. Исключительно редко его может не быть. Диаметр отверстия (ostium) у основания отростка — около 0,5 см, иногда отверстие закрыто складочкой (valvula). У стариков это отверстие может полностью зарастать. Отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжеечку (mesenteriolum), в которой проходят аппендикулярная артерия и вена, являющиеся ветвями верхнебрыжеечных сосудов (рис. 12.2). По верхнебрыжеечной вене инфекция с червеобразного отростка может достигать воротной вены, вызывая ее тромбофлебит — пилефлебит. Отросток и слепая кишка богаты лимфатическими сосудами, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами правой почки, печени, желчного пузыря, правых придатков матки у женщин, что может способствовать переходу воспалительного процесса при остром аппендиците на придатки матки и наоборот. Так, при воспалительных изменениях придатков справа у женщин нередко наблюдается воспаление и червеобразного отростка (вторичный аппендицит). Иннервация осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения.