Цель — научить студентов рациональному подходу к вопросам диагностики и лечения пациентов с хроническим панкреатитом.
Задачи:
- обучить методике физикального обследования больных с указанной патологией, алгоритму диагностических мероприятий, включая лабораторные и инструментальные методы обследования, а также принципам проведения консервативного и оперативного лечения;
- показать важность знания современных методов миниинвазивного оперативного лечения.
В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.
- Знать:
- клиническую картину хронического панкреатита;
- классификацию хронического панкреатита;
- современные методы исследования в диагностике хронического панкреатита;
- лечебную тактику при хроническом панкреатите;
- современные методы консервативного и оперативного лечения;
- показания к операции и способы оперативного лечения хронического панкреатита.
- Уметь:
- диагностировать хронический панкреатит, сформулировать диагноз заболевания, наметить план обследования и лечения;
- провести клиническое обследование больных хроническим панкреатитом, выявить его основные симптомы;
- провести консервативное лечение;
- осуществить динамическое наблюдение за больными, перенесшими операцию на поджелудочной железе;
- оценить анализы крови (клинический, биохимический), мочи, а также результаты инструментальных методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ, ЭГДС, КТ).
- Владеть:
- чтением лабораторных данных;
- обследованием больного с данной патологией;
- проведением лапароцентеза;
- постановкой желудочного зонда.
Основные вопросы для самоконтроля
- Анатомия, физиология и топографическая анатомия поджелудочной железы.
- Этиологические факторы хронического панкреатита.
- Патогенез хронического панкреатита.
- Изменения в соседних органах при хроническом панкреатите.
- Обменные нарушения при хроническом панкреатите.
- Классификация хронического панкреатита.
- Классификация стадий хронического панкреатита.
- Клиническая картина хронического панкреатита.
- Лабораторная диагностика хронического панкреатита.
- Инструментальная диагностика хронического панкреатита.
- Инвазивные методы диагностики хронического панкреатита, показания и противопоказания к ним.
- Дифференциальная диагностика хронического панкреатита.
- Осложнения хронического панкреатита.
- Общие принципы лечения хронического панкреатита.
- Модификация образа жизни.
- Купирование боли в животе.
- Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
- Лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
- Показания к оперативному лечению при хроническом панкреатите.
- Дренирующие операции.
- Малоинвазивные методы лечения хронического панкреатита.
- Лечение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите.
- Хирургическое лечение при панкреатической гипертензии, вирзунголитиазе.
- Резекционные операции при хроническом панкреатите.
- Эндоваскулярные вмешательства при хроническом панкреатите.
Хронический панкреатит (pancreatitis chronica) — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.
В последнее время возрастает частота хронического панкреатита. Основное интенсивное консервативное и оперативное лечение проводят в острый период, в период хронического течения оно сводится к лечению осложнений и последствий острого панкреатита, а также к предупреждению рецидивов последнего.
Причины и механизмы хронического панкреатита различны, но морфогенез однотипен: прогрессирующая атрофия ткани поджелудочной железы, ее замещение соединительной тканью с распространением фиброза. Эти процессы необратимы, поэтому, по сути, лечение заключается в приостановлении прогрессирования этих патологий и компенсации нарушенных функций железы.
Острый и хронический панкреатит — это не разные формы заболевания, а единый патологический процесс воспалительно-дегенеративного характера с периодами обострения, деструкцией ткани и периодом относительного улучшения, когда погибшая ткань замещается соединительной, которая может захватывать до 90% паренхимы железы. Таким образом, хронический панкреатит — исход острого панкреатита, а приступы острого панкреатита можно рассматривать как обострение хронического панкреатита с отеком ткани, очаговыми кровоизлияниями и некрозом ткани паренхимы железы, т.е. это хронический рецидивирующий панкреатит. Такая форма встречается лишь у 10% больных.
Важно помнить, что, раз начавшись с острого приступа или без такового, патологический процесс в поджелудочной железе имеет прогрессирующий характер, заболевание принимает хроническое течение.
Этиология
Алкоголизм считают главным фактором в развитии первичного хронического панкреатита. Хронический панкреатит алкогольной этиологии составляет 80% случаев. Примерно 10% больных хроническим панкреатитом регулярно принимают алкоголь; в развитых странах Запада — 30–40%; в США — 74%. Имеет значение длительность приема алкоголя (9–17 лет); у женщин хронический панкреатит развивается быстрее. Считают, что действие алкоголя на поджелудочную железу происходит опосредованно в результате стимуляции внешней секреции, задержки панкреатического сока и повышения внутрипротокового давления. Алкоголь раздражает слизистую ДПК, повышает продукцию секретина, гистамина, гастрина, которые стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию. Эвакуация панкреатического сока вследствие спазма сфинктера Одди при раздражении слизистой ДПК нарушается. Хроническая алкогольная интоксикация изменяет качественный состав панкреатического сока: в нем повышается концентрация белковых веществ, растет уровень бикарбонатов, способствующих выпадению белковых частиц, которые, кальцинируясь, закупоривают протоковую систему, вследствие чего повышается давление, то есть формируется калькулезный панкреатит (рис. 11.1). Кроме того, под влиянием алкоголя развиваются хронические воспалительные изменения ЖКТ, которые, в свою очередь, способствуют хроническим изменениям в поджелудочной железе.