Тема 9. Хирургические заболевания печени и желчных путей. Синдром портальной гипертензии

Цели:

• научить студентов рациональному подходу к вопросам диагностики и лечения пациентов с портальной гипертензией;
• ознакомить с современными представлениями об этиологии и патогенезе портальной гипертензии;
• обучить алгоритму диагностических мероприятий, включая лабораторные и инструментальные методы обследования;
• обосновать показания к оперативному лечению портальной гипертензии, принципы выбора того или иного метода операции;
• особое внимание следует уделить клинической картине, диагностике и лечению кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • клиническую картину портальной гипертензии и ее осложнений, методы диагностики;
  • показания к оперативному лечению при портальной гипертензии;
  • принципы консервативной терапии при портальной гипертензии и ее осложнениях.
• Уметь:
  • обследовать больных с портальной гипертензией;
  • правильно сформулировать диагноз у больного с портальной гипертензией;
  • установить зонд Блэкмора.
• Владеть:
  • методикой физикального обследования больных с портальной гипертензией.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Определение и классификация портальной гипертензии.
2. Нормальная сосудистая анатомия печени.
3. Локализация портокавальных анастомозов.
4. Основные этиологические факторы развития портальной гипертензии.
5. Определение синдрома и болезни Бадда–Киари.
6. Клиническая картина внутрипеченочной портальной гипертензии.
7. Клиническая картина внепеченочной портальной гипертензии.
8. Особенности клинической картины при различных формах портальной гипертензии.
9. Инструментальная диагностика портальной гипертензии, нормальное давление в воротной вене.
10. Спленомегалия и гиперспленизм: определение, патогенез.
11. Асцит: определение, патогенез.
12. Современные малоинвазивные методы коррекции асцитического синдрома при портальной гипертензии.
13. Лечение хронической печеночной энцефалопатии.
14. Хирургическое лечение портальной гипертензии: портокавальные шунты (виды, показания, осложнения).
15. Хирургическое лечение портальной гипертензии: операции, направленные на борьбу с асцитом.
16. Хирургическое лечение портальной гипертензии: операции при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
17. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.
18. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы.
19. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения.
20. Эндоскопическая классификация варикозно расширенных вен пищевода, склеротерапия, лигирование.
21. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии.
22. Консервативное лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
23. Зонд Блэкмора: устройство, показания к использованию, методика.
24. Определение трансъяремного внутрипеченочного портосистемного шунта и показания к его применению.
25. Понятие о трансплантации печени.

Термин «портальная гипертензия» характеризует комплекс изменений, возникающих при затруднении тока крови в системе воротной вены, которое вызвано разными заболеваниями (рис. 9.1). Данный симптомокомплекс включает высокое портальное давление, замедление кровотока, увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит и геморрой. Нормальное портальное давление — 5–10 мм рт.ст. (70–140 мм вод.ст.). Клиническая картина портальной гипертензии возникает при давлении 200–220 мм вод.ст. и выше.

Рис. 9.1. Анатомия портокавальных анастомозов

Этиопатогенез

Причиной портальной гипертензии могут быть разные заболевания. В зависимости от локализации препятствия различают надпеченочную, внутрипеченочную, внепеченочную (подпеченочную) и смешанную формы портальной гипертензии.

Надпеченочная портальная гипертензия возникает при формировании препятствия току крови на уровне печеночных вен в результате их первичного (тромбофлебит, аномалии развития) или вторичного поражения. Под болезнью Бадда–Киари подразумевают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока крови по печеночным венам. Наиболее часто причиной этого симптомокомплекса становится облитерирующий эндофлебит печеночных вен, впервые выделенный в самостоятельную форму Г. Киари, именем которого и была названа эта болезнь. Патологический процесс в нижней полой вене с последующей облитерацией печеночных вен известен как синдром Бадда–Киари. Данный синдром может развиться в результате восходящего флеботромбоза по нижней полой вене, порока развития (мембранозное заращение или сужение) конечного отдела нижней полой вены или сдавления указанных сосудов опухолями и кистами.

Наиболее частая причина внутрипеченочной портальной гипертензии — цирроз печени, при котором ветви воротной вены сдавливаются узлами регенерирующей паренхимы или соединительной тканью, и опухоли печени.

Внепеченочная портальная гипертензия обусловлена врожденной патологией сосудов системы воротной вены (атрезией, кавернозной трансформацией), а также их склерозом или тромбозом, сдавлением извне опухолями, кистами и др. Препятствие оттоку крови возникает обычно на уровне ствола воротной вены или на уровне селезеночной вены.

Смешанная форма характерна, например, для цирроза печени, сопровождающегося вторичным тромбозом ветвей воротной вены.