Тема 7. Хирургические заболевания печени и желчных путей. Механическая желтуха

Цели:

• систематизировать знания студентов по заболеваниям, которые могут осложниться механической желтухой;
• сформировать убеждение, что исходы ее лечения зависят не только и не столько от характера основного процесса, сколько от длительности холестаза, отсюда вытекает необходимость ранней диагностики механической желтухи и своевременного оперативного лечения.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • этиологию и патогенез, классификацию и клинические проявления механических желтух;
  • объем обследования больных с механической желтухой на различных этапах оказания помощи (поликлиника, стационар);
  • дифференциальную диагностику механической желтухи от паренхиматозной, гемолитической;
  • объем оперативных вмешательств при основных причинах механического холестаза (холедохолитиаз, опухоль печени и протоков, рубцовые стриктуры, паразитарные заболевания);
  • причины и особенности течения механических желтух у детей.
• Уметь:
  • провести клиническое обследование больных механической желтухой, выявить ее основные симптомы;
  • сформулировать диагноз заболевания, наметить план обследования и лечения;
  • оценить анализы крови (клинический, биохимический), мочи, данные инструментальных методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ, КТ).
• Владеть:
  • определением клинических симптомов механического холестаза (размеры печени, ее консистенция, симптом Курвуазье, наличие расчесов и т.д.);
  • оценкой клинических анализов крови, мочи;
  • методикой пальцевого исследования прямой кишки;
  • чтением рентгенограмм (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография).

Основные вопросы для самоконтроля

1. Причины механической желтухи.
2. Патогенез механической желтухи, изменения в организме при ней.
3. Клиническая картина механической желтухи.
4. Классификация механической желтухи.
5. Лабораторная диагностика механической желтухи.
6. Инструментальная диагностика механической желтухи.
7. Схема обмена билирубина.
8. Дифференциальная диагностика механической желтухи с паренхиматозной и гемолитической.
9. Дифференциальная диагностика механической желтухи на почве холедохолитиаза и опухолей панкреатодуоденальной зоны.
10. Классификации механической желтухи в зависимости от клинического течения и по степени билирубинемии.
11. Интраоперационные методы обследования желчных путей при механической желтухе.
12. Особенности механической желтухи паразитарной природы.
13. Врачебная тактика при механической желтухе.
14. Коррекция свертывающей системы крови при механической желтухе.
15. Принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного при механической желтухе.
16. Лечение механической желтухи при холедохолитиазе и стенозе БДС.
17. Лечение механической желтухи на почве альвеококкоза и эхинококкоза.
18. Лечение механической желтухи на почве опухолей желчных протоков.
19. Лечение механической желтухи на почве опухолей поджелудочной железы.
20. Лечение холангита при механической желтухе.
21. Методы дооперационной декомпрессии желчных путей.
22. Осложнения механической желтухи.
23. Причины механической желтухи у детей и врачебная тактика в этом случае.
24. Осложнения после операций по поводу механической желтухи, их лечение.
25. Показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому вмешательству.

Заболевания, вызывающие механическую желтуху:

• доброкачественные заболевания желчных путей и поджелудочной железы, связанные с ЖКБ;
• первичные и метастатические опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны;
• воспалительные и рубцовые стриктуры желчных путей;
• паразитарные заболевания печени и желчных путей (рис. 7.1, 7.2);
• врожденные заболевания, пороки развития желчных путей (рис. 7.3, 7.4).

Рис. 7.1. Одна из возможных причин механической желтухи: прорыв кисты при эхинококкозе печени с обтурацией холедоха дочерними пузырями

Рис. 7.2. Одна из возможных причин механической желтухи — кошачья двуустка (Opistorchis felineus)

Рис. 7.3. Пороки развития желчных путей: атрезии желчных путей (Баиров А.Г. и др., 1970)

Рис. 7.4. Пороки развития желчных путей: врожденные кисты холедоха

Клиническая картина механической желтухи разнообразна. Следует выделять симптомы, характерные для синдрома механической желтухи, и симптомы, характерные для отдельных заболеваний, которые осложнились желтухой. Основные симптомы:

• болевой симптом различного характера и интенсивности;
• диспептические расстройства, повышение температуры до 38–39 °С;
• желтушность кожных покровов;
• кожный зуд;
• геморрагический диатез;
• увеличение размеров печени;
• симптом Курвуазье;
• печеночная недостаточность.

Механическую желтуху классифицируют по нескольким признакам.

• По уровню билирубинемии механическую желтуху подразделяют на:
  • легкую (уровень билирубина — до 100 мкмоль/л);
  • среднюю (уровень билирубина — до 200 мкмоль/л);
  • тяжелую (уровень билирубина >200 мкмоль/л).
• По течению различают:
  • острую;
  • прогрессирующую (уровень билирубина каждый день увеличивается более, чем на 10 мкмоль/л);
  • стабильную;
  • перемежающуюся;
  • рецидивирующую;
  • хроническую.
• По уровню блока желчных путей выделяют:
  • высокий блок (на уровне ворот печени);
  • средний блок — на уровне супрадуоденального отдела холедоха;
  • низкий блок — на уровне дистального отдела холедоха.
• По наличию осложнений механическая желтуха может быть:
  • осложненной;
  • неосложненной.