Тема 4. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденальный стеноз

Цель — углубить и расширить знания в вопросах эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клинической картины, классификации и лечения гастродуоденального стеноза (ГДС).

Задачи:

• обучить особенностям осмотра пациентов с ГДС;
• обучить оценке и анализу данных лабораторных и инструментальных исследований пациентов с ГДС;
• обучить распознавать и диагностировать у больного ГДС;
• обучить диагностической и лечебной тактике при ГДС.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и навыками.

• Знать:
  • эпидемиологию, этиологию, патогенез, клиническую картину, классификацию и лечение ГДС;
  • основные жалобы и особенности физикального обследования больных с ГДС;
  • основные лабораторные и инструментальные исследования (стандарт обследования) пациентов с ГДС;
  • тактику ведения пациентов с ГДС;
  • особенности ведения медицинской документации пациентов с ГДС.
• Уметь:
  • собрать жалобы и анамнез, провести физикальное обследование пациента с ГДС;
  • провести лабораторное и инструментальное обследование больного с ГДС;
  • анализировать данные результата осмотра, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с ГДС;
  • распознать и установить (сформулировать) диагноз пациенту с ГДС;
  • определить тактику ведения пациента с ГДС;
  • провести дифференциальную диагностику на основании данных инструментального обследования у пациентов с ГДС;
  • оформить медицинскую документацию пациента с ГДС.
• Владеть:
  • навыком сбора жалоб, анамнеза, проведения физикального обследования пациентов с ГДС;
  • навыком клинического и инструментального обследования пациентов с ГДС;
  • навыком постановки заключительного клинического диагноза с учетом данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований пациентов с ГДС;
  • навыком дифференциальной диагностики на основании данных инструментального обследования пациентов с ГДС;
  • навыком ведения медицинской документации пациентов с ГДС.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Определение ГДС.
2. Злокачественные и доброкачественные причины развития ГДС.
3. Стадии развития ГДС.
4. Осложнения ГДС.
5. Основные жалобы пациентов с ГДС на разных стадиях заболевания.
6. Особенности физикального осмотра пациентов с ГДС на разных стадиях заболевания.
7. Особенности клинических проявлений ГДС в различные стадии заболевания.
8. Диагностические критерии ГДС.
9. Особенности водно-электролитных нарушений у пациентов с ГДС.
10. Симптомы Труссо и Хвостека.
11. Стандарт диагностических исследований пациента с ГДС.
12. Значение ультразвуковой диагностики у больных ГДС.
13. Методика проведения рентгенологического исследования пациента с ГДС.
14. Рентгенологические критерии стадий компенсации, субкомпенсации и декомпенсации у больных ГДС.
15. Эндоскопические критерии ГДС.
16. Методы экспресс-диагностики ГДС.
17. Назогастральное зондирование и методика проведения теста на задержку эвакуации из желудка.
18. Принципы консервативной терапии пациентов с ГДС.
19. Оперативное лечение ГДС при язвенной болезни.
20. Варианты дистальной резекции желудка с реконструкцией по Бильрот I, Бильрот II, Ру.
21. Наиболее физиологичный метод реконструкции при дистальной резекции желудка.
22. Модификация Хофмайстера–Финстерера при дистальной резекции желудка по методу Бильрот II.
23. Варианты гастроэнтеростомии.
24. Оперативное лечение ГДС, вызванных злокачественными заболеваниями желудка, поджелудочной железы, желчных протоков и печени.
25. Оперативное лечение ГДС при синдроме Бувре, болезни Крона, безоарах, крупных полипах, вызывающих обструкцию выходного отдела желудка и ДПК.

ГДС — сужение просвета в области пилорического отдела желудка или (и) начального отдела ДПК, являющееся следствием различных заболеваний желудка и ДПК, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка, что приводит к расстройствам гомеостаза, в особенности водно-электролитного баланса и питательного статуса пациента. ГДС следует отличать от пилоростеноза (гипертрофического врожденного пилоростеноза), который встречается исключительно у новорожденных и имеет врожденный характер.

С появлением современных схем лечения язвенная болезнь стала реже служить причиной развития ГДС; все большую долю (50–80%) в этиологии стали занимать злокачественные новообразования.

Причины ГДС.

• Злокачественные.
  • Дистальный рак желудка. Остается относительно частой причиной ГДС — до 35% случаев.
  • Рак поджелудочной железы.
  • Лимфома желудка.
  • Новообразования проксимального отдела ДПК.
  • Местное распространение карциномы желчного пузыря или холангиокарциномы.
  • Метастатическое или первичное злокачественное новообразование в ДПК.
  • Карциноид желудка.
• Доброкачественные.
  • Язвенная болезнь. В 2% случаев язвенная болезнь осложняется рубцовым стенозом, как правило, в области пилорического отдела желудка и луковицы ДПК. Острые пептические язвы из-за отека, воспалительной инфильтрации и деформации тканей могут вызвать сужение просвета. При длительном течении язвы, что характерно для язв ДПК с ремиссиями и периодическими обострениями, одновременно происходят процессы рубцевания в зоне язвенного дефекта и неуклонное сужение просвета кишки.
  • Большие полипы желудка и ДПК. Размеры полипа, как правило, — 2–10 см.
  • Панкреатит. Хронический панкреатит, и в меньшей степени тяжелый острый панкреатит с поражением ДПК, могут вызывать обструкцию ДПК; заболеваемость составляет 1–4%. При остром панкреатите может развиться сужение ДПК из-за воспаления и отека поджелудочной железы. Однако обструкция ДПК встречается редко, за исключением случаев некроза поджелудочной железы после тяжелого острого панкреатита и больших псевдокист, которые могут возникать как в результате острого, так и хронического панкреатита.
  • Послеожоговые и пострадиационные стриктуры.
  • Болезнь Крона.
  • Туберкулез желудка. ГДС встречается только у 0,3–2,3% пациентов с туберкулезом. Обструкция может быть связана с инфильтрацией антрального отдела желудка или ДПК, со сдавливанием вследствие аденопатии или с флегмоной.
  • Эозинофильный гастроэнтерит, гранулематозный гастрит, амилои­доз.
  • Миграция гастростомической трубки.
  • Послеоперационные осложнения.
  • Синдром Бувре (желчекаменная непроходимость). Характеризуется обтурацией пилорического отдела или, чаще, ДПК большим желчным камнем, который мигрирует через желчно-кишечный свищ, образовавшийся в результате холецистита.
  • Кольцевидная поджелудочная железа (pancreas annulare). Это врожденное заболевание, при котором ДПК окружена аномальным кольцом ткани поджелудочной железы (рис. 4.1).