Тема 15. Остеомиелит

Цель — изучить со студентами клинику острых и хронических остеомиелитов, организацию и оказание врачебной помощи больным с остеомиелитом.

Задачи:

• объяснить вопросы диагностики, консервативного и хирургического лечения остеомиелитов;
• пояснить, что своевременное и полноценное лечение остеомиелита предупреждает развитие грозных осложнений.

В результате обучения студенты должны обладать следующими знаниями и умениями.

• Знать:
  • этиологию остеомиелита;
  • патогенез и клиническую картину остеомиелита;
  • отличия острого (гематогенного) и хронического остеомиелитов;
  • современные методы ранней визуализации остеомиелита;
  • хирургические методы лечения остеомиелита.
• Уметь:
  • диагностировать остеомиелит, сформулировать диагноз заболевания, наметить план обследования и лечения;
  • провести объективное обследование больных с остеомиелитом;
  • назначить адекватные методы исследования для ранней диагностики остеомиелита.
• Владеть:
  • чтением лабораторных данных;
  • проведением перевязок при гнойных процессах с распространением на костные ткани;
  • назначением антибактериальной терапии больным остеомие­ли-
    том.

Основные вопросы для самоконтроля

1. Классификация остеомиелитов.
2. Пути проникновения инфекции в костную ткань.
3. Какие кости чаще поражаются остеомиелитическими процессами гематогенного происхождения?
4. В каких отделах длинных трубчатых костей чаще локализуется остеомиелитический процесс у детей и взрослых.
5. Микрофлора, участвующая в возникновении остеомиелита.
6. Особенности кровоснабжения трубчатых костей.
7. Теории возникновения гематогенного остеомиелита: эмболическая, аллергическая, рефлекторная.
8. Патолого-анатомические особенности течения гематогенного остеомиелита.
9. Клинические формы течения гематогенного остеомиелита и их характеристика. Местные проявления остеомиелита.
10. Общие проявления остеомиелита.
11. Лабораторные анализы и клинические методы исследования при остеомиелите.
12. Рентгенологические изменения в костной ткани при остеомиелите.
13. Дифференциальная диагностика острого гематогенного остеомиелита.
14. Методы лечения острого гематогенного остеомиелита.
15. Особенности антибиотикотерапии при остеомиелите.
16. Осложнения острого гематогенного остеомиелита.
17. Причины и особенности течения хронического остеомиелита.
18. Патолого-анатомические изменения в костной и окружающих мягких тканях при хроническом остеомиелите.
19. Особенности рентгенологической картины при хроническом остеомиелите.
20. Клиника острого остеомиелита.
21. Особенности хирургических вмешательств при остеомиелите.
22. Методы лечения хронического остеомиелита.
23. Оперативные методы лечения острых и хронических остеомиелитов.
24. Первично хронические остеомиелиты: клиническая картина, методы лечения.
25. Особенности клинического течения и лечения посттравматических остеомиелитов.

Остеомиелит — воспаление всех морфологических структур кости и окружающих ее мягких тканей, которое сопровождается остеонекрозом (рис. 15.1).

Остеомиелит может возникать в результате гематогенного распространения инфекции или в результате распространения инфекции из прилегающих мягких тканей и суставов. Другой вариант инфицирования костной ткани — в результате травмы или хирургического вмешательства.

Рис. 15.1. Очаг остеомиелита в метафизе бедренной кости

У пожилых пациентов наиболее часто причиной служит диабет, при котором вследствие периферической нейропатии и сосудистой недостаточности развиваются язвы и последующий остеомиелит в одной или нескольких костях стопы.

При остеомиелите воспалительный экссудат в костном мозге вызывает повышенное медуллярное давление, которое сдавливает сосудистые каналы, что приводит к ишемии и некрозу кости. По костным каналам поднадкостнично распространяется гнойное отделяемое, которое отслаивает надкостницу. Образуются субпериостальные абсцессы. При разрыве надкостницы гной проникает в окружающие кость мягкие ткани, что сопровождается образованием флегмон мягких тканей, некрозов мышц, тромбофлебитов, тромбартериитов и невритов.

Вокруг гнойного очага в кости развивается остеопороз (разрушается структура кости), а через 3–4 нед от начала заболевания уже появляются очаги некроза. В дальнейшем образуются секвестры и секвестральные полости. Секвестры препятствуют заживлению очага.

Некроз костной ткани сопровождается репаративными процессами, которые способствуют развитию остеосклероза. Остеобласты участвуют в формировании молодой костной ткани. При некупирующемся воспалительном процессе в кортикальном слое образуются свищевые отверстия.

Рис. 15.2. Стадии развития остеомиелита

После образования секвестра инфекционный процесс считают хроническим остеомиелитом. Другие отличительные признаки хронического остеомиелита включают секвестральную полость, локальную потерю костной массы и свищевые ходы.

При хроническом остеомиелите ведущую этиологическую роль играют грамположительные кокки рода Staphylococcus с преобладанием вида Staphylococcus aureus, частота высевания которого зависит от стадии процесса и колеблется от 60 до 85%. При хроническом воспалительном процессе стафилококки могут быть представлены в монокультурах или в составе аэробно-анаэробных ассоциаций. На смену стафилококкам приходят грамотрицательные и анаэробные бактерии, которые отличаются более высокой устойчивостью к широко распространенным антибактериальным препаратам, чем грамположительные бактерии.

Клиническая картина остеомиелита зависит от вирулентности микрофлоры, возраста больного, реактивности организма, локализации остеомиелитического очага, сопутствующих заболеваний и предшествующего лечения.