Пилорическая атрезия (pyloric atresia)
Операция — лапароскопический анастомоз желудка в 3/4 по Нeineke–Mikulicz.
Operation — laparoscopic gastric anastomosis in 3/4 by Нeineke–Mikulicz.
Резюме. Атрезия привратника относится к наиболее редким хирургическим заболеваниям у новорожденных. Лапаротомия является самым распространенным доступом, предназначенным для коррекции этой аномалии. В современной научной литературе существуют единичные сообщения об эндохирургическом лечении пилорической атрезии. В настоящей главе представлена техника лапароскопической коррекции атрезии выходного отдела желудка.
Summary. Pyloric atresia is one of the rarest surgical diseases in newborns. Laparotomy is the most common approach to correct this abnormality. In the modern scientific literature, there is only one report on the endosurgical treatment of pyloric atresia. This chapter presents a technique for laparoscopic correction of pyloric atresia.
Сведения о заболевании и способах его лечения
Врожденная непроходимость выходного отдела желудка относится к наиболее редким хирургическим заболеваниям у новорожденных. По данным разных авторов, она встречается примерно в 1 случае на 100 000 новорожденных (Gerber B.C., 1965; Adashi E.Y., 1980; Müller M., 1990). Среди всех вариантов атрезий кишечной трубки непроходимость на уровне желудка регистрируется от 0,003 до 1% случаев (Cook R.C.M., 1978; Müller M., 1990). Этот врожденный порок развития включает несколько анатомических форм и подразделяется на антральную и пилорическую атрезию. Последний вариант обструкции является доминирующим.
Единого взгляда на происхождение атрезии выходного отдела желудка не существует. Известно несколько концепций, раскрывающих возможные причины нарушения проходимости выходного отдела желудка. В числе возможных источников рассматриваются генетические факторы, буллезный эпидермолиз, внутриутробная мезентериальная ишемия. Было установлено, что данная патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу (Mishalany H.G., 1978). T. Gedde-Dahl и I. Lambrecht обнаружили, что наиболее часто семьи, в которых встречаются случаи пилорической атрезии, принадлежат индейской и ливанско-турецкой этническим группам (Gedde-Dahl T.Jr., 1983). Это может быть обусловлено плейотропным влиянием одного гена, циркулирующего в этих этническими группах (Gedde-Dahl T.Jr., 1983). Другим обстоятельством, способствующим появлению пилорической атрезии, является буллезный эпидермолиз. По данным А. Al-Salem, около 40% пациентов с этим заболеванием имели буллезное поражение кожи (Al-Salem A.H., 2013). Считается, что атрезия привратника может быть вторичной по отношению к буллезному эпидермолизу и возникает в результате внутриутробного отслоения слизистой оболочки этого отдела желудка, которое приводит к фиброзу и обструкции пилорического канала (Chang C.H., 1983). Определенно важную роль также играет сосудистый фактор в виде мезентериальной ишемии, который в конечном итоге может привести к формированию фиброза в пораженном участке кишечной трубки (Grosfeld J.L., 1996).
Систематизация различных форм антральной и пилорической атрезии предусматривает их деление на мембранозные формы (тип I), солидные формы без диастаза между разобщенными сегментами (тип II) и формы, сопровождающиеся диастазом (тип III) (Ilce Z., 2003; Okoye B.O., 2000).
Выбор метода восстановления проходимости привратника зависит от анатомического типа препятствия в желудке (Bass J., 2002; Mboyo A., 2016). При пилорической атрезии I типа используют мембранэктомию и пилоропластику по Heineke–Mikulicz. В случае обнаружения II и III типа пилорической атрезии используется гастродуоденальный анастомоз (Bass J., 2002; Mboyo A., 2016). В качестве метода выбора у пациентов со II типом атрезии может быть применен метод реконструкции, предложенный А. Dessanti, который заключается в продольном рассечении солидной мышечной ткани привратника и создании анастомоза слизистых оболочек ДПК и желудка с последующим поперечным ушиванием привратниковой мышцы на манер операции Heineke–Mikulicz (Dessanti A., 2004).
В настоящее время появились альтернативные методы лечения атрезии привратника, основанные на использовании внутрипросветной эндоскопии и лапароскопии. Например, при мембранозной форме непроходимости выходного отдела желудка возможно проведение интралюминального рассечения перекрывающей просвет органа мембраны. Оперативное вмешательство выполняется введенными через инструментальный канал видеогастроскопа различными инструментами — игольчатым ножом или сфинктеротомом. Несмотря на приемлемые краткосрочные результаты внутрипросветных вмешательств у взрослых пациентов, интралюминальные операции у детей до сих пор не получили широкого распространения. На сегодняшний день в литературе существует единственная публикация, посвященная внутрипросветному эндоскопическому лечению антральных мембран у новорожденных (Gehwolf P., 2019). Данные, полученные в ходе этого исследования, свидетельствуют о неудовлетворительных результатах эндоскопической мембранэктомии у детей. Основная проблема, с которой столкнулись авторы, заключается в необходимости выполнения повторных эндоскопических процедур, направленных на устранение стриктур, возникающих на месте иссеченной мембраны. Все четыре пациента, которым было выполнено эндоскопическое удаление мембраны желудка, потребовали баллонной дилатации стеноза.
Другой альтернативной минимально инвазивной техникой лечения атрезии пилорического отдела желудка является лапароскопия. Несмотря на то что лапароскопические операции применяются в детской хирургии на протяжении нескольких десятилетий и их достоинства хорошо известны хирургам, первая публикация, посвященная минимально инвазивному лечению пилорической атрезии, появилась только в 2013 г. (Son T.N., 2013). В последующие годы из-за технической сложности хирургической процедуры и редкости самой аномалии эта операция не получила распространения. Продемонстрированный нами клинический случай является следующим упоминанием об успешном эндохирургическом лечении пилорической атрезии. В настоящей главе представлена современная техника лапароскопической коррекции атрезии выходного отдела желудка.