Глава 6. Психические нарушения при функциональных расстройствах в общей медицинской практике
Л.В. Ромасенко
Любое заболевание имеет свои причины, патогенез, течение и исход. Клинически это выражается определенным стереотипом развития болезни с появлением симптомов, синдромов, развернутых болезненных состояний. При этом известно, что многие клинически сходные синдромы могут иметь различную этиологию. Клиническая специфичность заболевания определяется динамикой синдромов, их сочетанием, последовательностью развития и исходом.
В клинической психиатрии до сих пор существует понятие «органный невроз», разработанное терапевтом В. Бергманом, обоснованное в работах В.Н. Мясищева (1960), И.М. Аптера (1964) и др. В соответствии с этой концепцией системные неврозы представляют собой первичные психогенные нарушения высшей нервной деятельности, которые обусловливают избирательные расстройства функциональной деятельности отдельных анатомо-физиологических систем — сердечно-сосудистой, пищеварительной и др. В силу динамичности первичные психогенные расстройства в процессе развития болезни сменяются клинической картиной определенного невроза (Карвасарский Б.Д., 1980). По мнению С.В. Иванова (2002), органные неврозы имеют гетерогенное происхождение вследствие различных соматических и психических заболеваний. В МКБ-10 диагностическая категория «органный невроз» существует в разделе «Невротические, соматоформные и связанные со стрессом расстройства» (код F45 «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы») и служит для квалификации функциональных соматических синдромов — нейроциркуляторной дистонии, синдрома раздраженной кишки, функциональной диспепсии и др.
Другая плодотворная концепция, объясняющая происхождение соматизированных психических расстройств, сформировалась в рамках исследований соматизированной депрессии при соматических заболеваниях. Для ее обозначения использовались различные термины — «соматизированная депрессия» (Плетнев Д.Д., 1927; Ануфриев А.К., 2013; Hippius H., 1970), «ларвированная (скрытая) депрессия» (Kilholz P., 1970; Хвиливицкий Т.Ф., 1975).
При всем многообразии психических нарушений при соматических заболеваниях перечисленные состояния объединяет соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, которая в современном понимании составляет неотъемлемую часть расстройств в клинической картине тревожных состояний и депрессии. На их базе формируются функциональные психопатологические расстройства.
При их рассмотрении уместно привести мнение И.В. Давыдовского, согласно которому любая функциональная система организма имеет структурно-функциональное единство. Развитие функционального расстройства возможно по механизму висцеро-висцерального рефлекса. «Каждая болезнь, каждый процесс имеют свои особенности в отношении связей местного с общим, к тому же эти связи по ходу процесса непрерывно меняются во взаимодействии, порождая подчас новые связи с новыми локализациями и механизмами» (Давыдовский И.В., 1954; с. 10). Это положение объясняет механизмы становления различных синдромов и особенности их динамики применительно к функциональным расстройствам при различных заболеваниях.
Развитие функциональных расстройств возможно как по механизмам висцеро-висцеральных рефлексов, так и при наличии каких-либо индивидуальных анатомо-физиологических и конституциональных особенностей строения внутренних органов. Они могут возникать и вследствие ятрогении, в том числе после перенесенной операции или соматического заболевания. При этом надо учитывать, что в процессе развития разных органов и систем организма расширяются их компенсаторно-адаптационные возможности.
С учетом отмеченных положений сотрудниками отделения психосоматических расстройств отдела пограничной психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского было проведено изучение состояния 520 пациентов с различными соматическими заболеваниями, которым в процессе обследования был установлен диагноз функционального соматического расстройства в форме нейроциркуляторной дистонии, синдрома раздраженного кишечника, функциональной диспепсииПриводятся краткие данные результатов многолетнего исследования..
Соматическое обследование проводили врачи клиники кафедры факультетской терапии № 1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. Наряду с динамическим клиническим наблюдением обследование включало проведение пациентам психометрического обследования с применением шкалы SCL-90, шкалы госпитальной тревоги и депрессии HADS, опросника депрессии Hamilton-21, GSRS, опросника тревоги Hamilton-14, шкалы реактивной и личностной тревожности Спилберга–Ханина, опросников для выявления акцентуации личности К. Леонгарда, опросник ЛОБИ для понимания внутренней картины болезни. Помимо этого, были обследованы пациенты с различными соматическими заболеваниями и сходной соматической симптоматикой, но без психических расстройств (с гипертонической болезнью — 80 человек; с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — 50 человек; с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 50 человек).
В ходе исследования выделены три группы синдромов различной структуры:
- невротические синдромы — астенический, тревожно-фобический, паническое расстройство с агорафобией и без нее, социофобия, ипохондрический, диссоциативный (конверсионный), синдромы невротической депрессии, генерализованной тревоги;
- депрессивные синдромы — ипохондрическая депрессия, депрессия с тревожно-фобическими и паническими расстройствами с агорафобией и без нее, депрессия с деперсонализацией, синдром соматизированной дистимии, смешанное ДР, маскированная депрессия;
- сенесто-ипохондрические синдромы — истеро-ипохондрический, синдром сверхценной ипохондрии, синдром навязчивой ипохондрии.