Глава 23. Предоперационное обследование. Операционно-анестезиологический риск

Предоперационное обследование необходимо для оценки функционального состояния пациента и анестезиологического риска предстоящей операции, выбора методики анестезии и планирования ведения больного в послеоперационный период. По срокам проведения операции делят на 4 группы (первые 2 пункта и в скобках далее — классификация, предложенная другими авторами. В лечебном учреждении необходимо принять одну из них, максимально конкретизировав).

1. Экстренные вмешательства — выполняют для спасения жизни, сохранения органа или конечности. Операцию необходимо начать в течение 1 ч после осмотра пациента хирургом.
2. Срочные — выполняют при остром начале заболевания или ухудшении состояния, что угрожает жизни больного или возможности сохранения органа:
   а) в течение 6 ч от момента поступления в клинику;
   б) в течение 24 ч от момента поступления в клинику.
3. Отсроченные (ранние плановые) — выполняют на фоне стабильного состояния пациента, но на ранней стадии заболевания, через 1–3 нед после выявления.
4. Плановые (отсроченные плановые) — хирургическое вмешательство может быть выполнено в любое время, так как патология не представляет угрозы для жизни больного.

Следует отметить, что на самом деле классификаций больше двух. Сами хирурги отмечают наличие в литературе разночтений, в частности, по определению сроков выполнения срочной операции при остром холецистите. Принятие Токийского соглашения (Tokyo Guidelines, 2007, 2013) устранило разночтение частично, предложив нам мировой стандарт (но это третья классификация).

1. Экстренной называют операцию, которую назначают немедленно после поступления больного в стационар.
2. Срочной операцией считают ту, которая выполняется в течение первых 72 ч с момента начала приступа острого холецистита.
3. Отсроченная операция может быть перенесена на более поздний срок (позднее 72 ч от момента начала приступа).

Необходимость конкретизации очевидна!

Существует понятие «анестезиологическая смерть», а значит, и «анестезио­логический риск» сам по себе, так как в ряде случаев «наркозная смерть» наступает у практически здоровых людей. По-видимому, существует понятие и «смерть вследствие хирургического вмешательства», но оценивает ли хирург риск хирургического вмешательства (важна не только его сложность), если да, то как, и каковы выводы из этой оценки? Изучение этого фактора риска хирургами до настоящего времени не востребовано. С учетом сказанного возникает вопрос: возможно ли сегодня измерить реально существующий риск операции и анестезии у стабильного пациента с ограниченными физиологическими резервами? Кто и как это будет делать? Во-первых, эти резервы нелегко измерить — требуются стандартизированные стрессорные воздействия на жизненно важные органы и системы (подобно тестированию сердечно-сосудистой системы на тредмиле). Во-вторых, неизвестно, как больной отреагирует на выброс медиаторов боли и воспаления при нанесении хирургической травмы (благоприятные условия для развития ССВР). В-третьих, невозможно учесть независимое влияние квалификации хирурга и анестезиолога на исход операции и анестезии. Этими трудностями объясняется отсутствие объективных универсальных систем определения риска анестезии и операции, но не оправдывается отсутствие фундаментальных исследований в этом направлении. С момента выхода предыдущего руководства (2011 г.) ситуация, к сожалению, не изменилась.

Разработка и практическое применение таких шкал могут способствовать значительному улучшению качества анестезиологического обеспечения оперируемых больных и самих хирургических вмешательств. Наиболее важные факторы риска суммированы (но не систематизированы) в табл. 23.1.

Таблица 23.1. Факторы, повышающие риск анестезии

Операционно-анестезиологический риск этиологически связан не только с операцией и анестезией, но и с особенностями исходного состояния больного, воздействуя на которые можно значительно уменьшить его степень. Следовательно, оценку операционно-анестезиологического риска целесообразно проводить в динамике, а результат — использовать для оптимизации плана обследования и предоперационной подготовки. В целях максимального повышения безопасности и комфортности анестезиологического обеспечения необходимо конкретизировать понятие «операционно-анестезиологический риск». Целесообразно основные его факторы систематизировать в комплекс операционно-анестезиологического риска, который и подлежит динамической оценке (оптимально принятие внутрибольничного протокола).

Комплекс анестезиологического риска (составляющие могут быть изменены с учетом особенностей клиники) включает следующие виды риска (принципы оценки см. ниже).

• Операционно-анестезиологический риск (шкала Гологорского В.А., 1982 и/или другие шкалы, более специфичные для клиники).
• Риск неадекватной вентиляции и оксигенации вследствие «трудного» дыхательного пути.
• Риск развития регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею.
• Риск развития синдрома острого повреждения ЖКТ, кишечной недостаточности и ВБГ.
• Риск развития тромбоэмболических осложнений.
• Риск развития инфекционных осложнений.
• Риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС).
• Риск развития осложнений со стороны системы дыхания (респираторный индекс риска).
• Риск развития синдрома ПОТР и т.д.