Проблема интраоперационной наведенной гипотермии в современной хирургической практике приобретает все большее значение. Наряду с нейровегетативной блокадой, миоплегией и некоторыми другими компонентами современного анестезиологического пособия поддержание температурного гомеостаза на заданном уровне входит в комплекс мероприятий по защите организма от хирургической агрессии. Система терморегуляции обеспечивает поддержание температуры тела в пределах, наиболее благоприятных для функционирования организма в изменяющихся условиях окружающей среды. Общеизвестно, что хирургическая агрессия и собственно анестезия изменяют нормальную терморегуляцию, так что анестезиологу необходимо знание системы, обеспечивающей постоянство температуры тела в пределах физиологической нормы, а точнее, тех ее звеньев, на которые он активно или пассивно влияет при проведении анестезии. Фактором, влияющим на рассматриваемую ситуацию, остается, наряду с влиянием различных вариантов анестезии на функцию терморегуляции больного, увеличение продолжительности операций, пропорциональное прогрессу хирургической техники. Наведенная интраоперационная гипотермия является непременной составляющей не только общей анестезии, но и центральной сегментарной блокады (субарахноидальная и эпидуральная блокады).
К сожалению, эта проблема во многих хирургических учреждениях не рассматривается в качестве одной из основных в обеспечении периоперационной безопасности пациента. В рутинной практике анестезиологи чаще всего пренебрегают мониторингом температуры тела пациента, хотя современные приборы, используемые в качестве мониторов безопасности, предусматривают такую возможность. Как показали исследования A. Torossian, даже в странах Объединенной Европы интраоперационный температурный мониторинг и активное согревание пациента используются достаточно редко. При опросе анестезиологов из 17 стран Европы в 2007 г. были получены ответы из 316 учреждений, где проанализировали протоколы ведения 8083 анестезий. Температурный мониторинг проводили у 19,4%, а активное согревание — у 39,5% пациентов. В условиях общей анестезии температуру тела регистрировали у 25% пациентов, в условиях регионарной — лишь у 6%. Местом измерения центральной температуры наиболее часто при общей анестезии была носоглотка, а при регионарной анестезии температуру измеряли у барабанной перепонки. Активное согревание пациентов проводили в 43% случаев общей анестезии и в 28% — при РА. Тем не менее многие авторы настойчиво продолжают указывать на негативные последствия, связанные даже с умеренной периоперационной гипотермией, такие как сердечно-сосудистые, геморрагические и инфекционные осложнения, наиболее опасные у пациентов пожилого, старческого возраста и у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Эти авторы настаивают на необходимости тщательного проведения температурного мониторинга, включения в протокол анестезии превентивных и лечебных мероприятий, направленных на устранение возможных последствий даже умеренного снижения температуры тела. И все это происходит несмотря на то, что контроль температуры входит в стандарт анестезиологического мониторинга во многих странах.
Имеются все основания рассматривать двухфакторную термометрию как обязательный компонент рационального мониторинга состояния оперируемых пациентов. Бесспорность такого подхода к интраоперационному наблюдению за центральной температурой тела для всех очевидна, прежде всего с позиций раннего выявления и своевременного предупреждения наведенной гипотермии. Вторая позиция, касающаяся целесообразности динамического интраоперационного отслеживания поверхностной температуры тела, не столь очевидна, так как до внедрения в клиническую практику сверхпродолжительных операций необходимость в такого рода информации была незначительной. Поверхностную температуру тела использовали исключительно для оценки теплового баланса, в том числе применительно к эффектам различной анестезиологической техники. При этом предпочтение отдавалось средневзвешенной кожной температуре, которая рассчитывается исходя из измерений не менее чем в 6 различных точках на поверхности тела, что затрудняет ее рутинное использование. С другой стороны, показатель кожной температуры, измеренный в наиболее удаленной от сердца точке тела (большой палец кисти), обоснованно рассматривается как косвенный показатель состояния и центральной гемодинамики, и периферического кровообращения, который удобно использовать у больных в критическом состоянии, после перенесенной операции на сердце или с заболеваниями периферических сосудов. Ряд исследователей подтверждают практическую ценность этого показателя как наиболее доступного и достаточно информативного критерия состояния периферического кровообращения.
До настоящего времени не существует единого мнения, какую температуру принять за истинно центральную, т.е. температуру «ядра». Наиболее близок к этому показатель температуры смешанной крови правого сердца. Однако такое измерение в клинических условиях весьма затруднительно, так как является сложной инвазивной процедурой. В клинической практике утвердилось мнение, что выбор места для измерения центральной температуры во время анестезии зависит от характера оперативного вмешательства, варианта анестезии и целей температурного мониторинга. Существенная роль с этих позиций принадлежит наличию или отсутствию сознания в условиях выбранной анестезиологической техники.
- Подмышечная впадина — точка измерения температуры над плечевой артерией, примерно на 1 °С ниже истинной центральной температуры.
- Прямая кишка — не отражает быстрых изменений и существует вероятность ее перфорации.
- Нижняя треть пищевода — измерение в этой зоне достаточно точно отражает центральную температуру.
- Носоглотка — считается, что измерение температуры в этой области отражает температуру головного мозга из-за близости внутренней сонной артерии. Не используется при ЧМТ или риноликворее. Возможно носовое кровотечение.
- Наружный слуховой проход — барабанная перепонка расположена в непосредственной близости к внутренней сонной артерии, и температура в этой области хорошо отражает центральную температуру. Вероятное осложнение — перфорация барабанной перепонки.
- Катетер в мочевом пузыре — показания термометра приближаются к температуре «ядра» при достаточно высокой скорости диуреза.
- Катетер в легочной артерии — наиболее точный метод измерения центральной температуры, но дорогой и инвазивный.
Сохранение теплового статуса на интраоперационном этапе — задача многоплановая, решение которой достигается знанием физиологии, операционной патофизиологии, фармакологических аспектов поддержания термобаланса, своевременностью и объективностью доступной информации.