Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Поставить закладку

Рис. 4. Алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациента с нестабильностью гемодинамики [17]. ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, ПЖ — правый желудочек, КТ ЛА — компьютерная томография легочной артерии, КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография

Рис. 5. Алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у пациентов со стабильной гемодинамикой [17]. КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография

Рис. 6. Алгоритм действий при тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от стратификации риска [17]. ПЖ — правый желудочек, ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография

Таблица 18. Критерии исключения Hestia для ведения амбулаторных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [17]

Критерий/вопрос

Имеется ли у пациента нестабильная гемодинамика?¹
Нужен ли тромболизис или эмболэктомия?
Имеется ли активное кровотечение или высокий риск кровотечения²?
Проводилась ли оксигенотерапия на протяжении более чем 24 ч для поддержания сатурации кислорода на уровне >90%?
Была ли диагностирована ТЭЛА на фоне проведения антикоагулянтной терапии?
Имелся ли выраженный болевой синдром, потребовавший внутривенное введение анальгетиков в течение более чем 24 ч?
Были ли медицинские или социальные причины для госпитализации в течение более 24 ч (инфекция, злокачественные новообразования или подключение системы поддержания жизненных функций)?
Имеется ли у пациента снижение клиренса креатинина по Кокрофту-Голту <30 мл/мин?
Имеется ли у пациента тяжелое поражение печени?
Если это пациентка, беременна ли она?
Имеется ли в анамнезе у пациента документально зафиксированная гепарин-индуцированная тромбоцитопения?

Примечание: если имеется положительный ответ хотя бы на один вопрос, пациента нельзя вести амбулаторно. ¹ — соответствие следующим критериям (возможны дополнения): систолическое АД <100 мм рт.ст. с частотой сердечных сокращений >100 уд/мин, а также состояние, требующее госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации; ² — высокий риск кровотечения включает желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 2 нед, недавно перенесенный инсульт (<4 нед назад), недавно проведенное оперативное вмешательство (<2 нед назад), коагулопатия или тромбоцитопения <75×10⁹/л) или неконтролируемая артериальная гипертензия (>180/110 мм рт.ст.).

Примечание: ^а — в случае выявления патологии на рентгеновском снимке легких необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких, ^b — тромбоз глубоких вен таза не может быть исключен КВУЗИ. Если отек распространяется на всю ногу, или есть боль в ягодицах или другие симптомы, наводящие на мысль о тромбозе сосудов таза, для исключения ТГВ необходимо рассмотреть возможность выполнения магнитно-резонансной венографии, ^с — КТ-АПГ должна выполняться с использованием методик, снижающих облучение плода (табл. 12), ^d —рекомендовано выполнение расширенного клинического анализа крови (с оценкой гемоглобина и количества тромбоцитов), а также расчет клиренса креатинина перед введением. Также необходимо оценить риск кровотечений и убедиться в отсутствии противопоказаний.

Сокращения: КТ-АПГ — компьютерная томография-ангиопульмонография, КВЗИ — компрессионное ультразвуковое исследование вен, ЛЭ — легочная эмболия, НМГ — низкомолекулярные гепарин, ТГВ — тромбоз глубоких вен.

Рис. 7. Алгоритм действий при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии у беременных [17]

Ключевые рекомендации по ведению пациентов с ТЭЛА без онкологического заболевания (Европейское общество кардиологов, 2019 [17]).

После эпизода ТЭЛА всем пациентам рекомендуется назначение антикоагулянтов в лечебных дозах на протяжении 3 мес и более (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — А).
У пациентов с первым эпизодом ТЭЛА/ТГВ, развившимся на фоне значимого транзиторного или обратимого фактора, антикоагулянты в лечебных дозах рекомендуется отменить через 3 мес (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — В).
пациентам с повторным неспровоцированным эпизодом ТЭЛА/ТГВ назначение пероральных антикоагулянтов рекомендуется на неопределенно долгий срок (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — В). Пациентам с антифосфолипидным синдромом рекомендуется назначение АВК (класс рекомендаций — I, уровень доказанности — В).
У пациентов с первым неспровоцированным эпизодом ТЭЛА/ТГВ следует рассмотреть продленную тромбопрофилактику с помощью пероральных антикоагулянтов (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — А).
При назначении ПОАК для продленной профилактики у пациентов с ТЭЛА без онкологического заболевания после 6 мес лечебных доз антикоагулянтов следует рассмотреть назначение апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабана 10 мг 1 раз в сутки (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — А).
У пациентов, которые отказываются от приема или которым невозможно назначить оральные антикоагулянты, для продленной тромбопрофилактики ВТЭО можно рассмотреть назначение АСК или сулодексида (класс рекомендаций — IIb, уровень доказанности — А).

Ключевые рекомендации по ведению пациентов с ТЭЛА при активно протекающем онкологическом заболевании (Европейское общество кардиологов, 2019 [17]).

После эпизода ТЭЛА всем пациентам с активно протекающим онкологическим заболеванием следует в качестве предпочтения рассмотреть назначение скорректированных по весу лечебных доз НМГ, чем АВК, в первые 6 мес лечения (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — А).
Эдоксабан^℘ следует рассмотреть в качестве альтернативы НМГ у пациентов с раком желудочно-кишечного тракта (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — В).
Ривароксабан следует рассмотреть в качестве альтернативы НМГ у пациентов с раком любой другой локализации, отличной от желудочно-кишечного тракта (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — С).
У пациентов с ТЭЛА на фоне активно протекающего онкологического заболевания следует рассмотреть продленную тромбопрофилактику (через 6 мес) на неопределенно долгий срок или до полного излечения рака (класс рекомендаций — IIа, уровень доказанности — В).

Для продолжения работы требуется Registration