Патогенез тромбоэмболии легочной артерии
Правожелудочковая недостаточность считается основной причиной смерти у пациентов с ТЭЛА. Повышение давления в легочном стволе происходит, когда 30–50% и более суммарного диаметра легочных артерий окклюзировано тромбами. В ответ на эмболию повышается выброс тромбоксана А2 и серотонина, что обусловливает спазм сосудов и еще в большей степени повышает периферическое сопротивление в сосудах легких. Повышение давления в легочном стволе приводит к дилатации правого желудочка, что снижает его сократительную функцию. Совместно с вазоконстрикцией это приводит к развитию легочной гипертензии.
Время сокращения правого желудочка увеличивается, и это приводит к диссинхронии желудочковых сокращений. Проявлением этого зачастую бывает возникновение блокады правой ножки пучка Гиса. В результате наполнение левого желудочка в раннюю диастолу снижается, что, в свою очередь, приводит к снижению сердечного выброса, развитию гипотонии и гемодинамической нестабильности. Однако отсутствие клинических проявлений нестабильной гемодинамики не исключает прогрессирующей дисфункции правого желудочка, и правильная тактика ведения пациентов с минимальными симптомами ТЭЛА требует проведения ее своевременной диагностики и адекватной схемы ведения для снижения риска внезапной смерти.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Ключевые факторы, приводящие к гемодинамическому шоку и смерти при тромбоэмболии легочной артерии [17] . АД – артериальное давление, ЛЖ – левый желудочек, ПЖ – правый желудочек, СВ – сердечный выброс, ТК – трикуспидальный клапан
Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии
Главной сложностью в диагностике ТЭЛА является неспецифичность и непостоянность клинических проявлений заболевания. В то же время к симптомам ТЭЛА относят следующие признаки.
- Одышка.
- Боль в грудной клетке.
- Пресинкопальное или синкопальное состояние.
- Кровохарканье.
- Гемодинамическая нестабильность.
Таблица 13. Клинические варианты нестабильной гемодинамики, характерные для тромбоэмболии легочной артерии с очень высокой вероятностью [17]
| Остановка сердца | Гемодинамический шок | Стойкая гипотония |
| Необходимость в проведении реанимационных мероприятий | Систолическое АД <90 мм рт.ст. или потребность во введении вазопрессоров для поддержания систолического
АД >90 мм рт.ст.
Гипоперфузия органов (угнетение сознания, холодный липкий пот, олигурия/анурия, повышение лактата в плазме) | Систолическое АД <90 мм рт.ст. или падение систолического АД более чем на 40 мм рт.ст., сохраняющееся на протяжении более 15 мин, не спровоцированное эпизодом аритмии, гиповолемией или сепсисом |
Для оценки вероятности диагноза ТЭЛА используются модифицированный индекс Geneva и индекс Wells (включая их упрощенные версии). Полные версии разделяют пациентов на три группы.
- Низкая вероятность ТЭЛА (10% пациентов в этой группе в действительности имеют данную патологию).
- Средняя вероятность ТЭЛА (30% пациентов в этой группе в действительности имеют данную патологию).
- Высокая вероятность ТЭЛА (65% пациентов в этой группе в действительности имеют данную патологию).
Таблица 14. Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии [7, 17]
| Критерии | Полная версия (баллы) | Упрощенная версия (баллы) |
| ТЭЛА или ТГВ в анамнезе | 3 | 1 |
Частота сердечных сокращений: - 75–94 уд/мин;
- 95 уд/мин и более
| 3
5 | 1
2 |
| Операция или перелом за последний месяц | 2 | 1 |
| Кровохарканье | 2 | 1 |
| Активный рак | 2 | 1 |
| Односторонняя боль в нижней конечности | 3 | 1 |
| Болезненность при пальпации глубоких вен или односторонний отек нижней конечности | 4 | 1 |
| Возраст 65 лет и старше | 1 | 1 |
| Клиническая вероятность ТЭЛА |
| Трехуровневая шкала |
| Низкая вероятность | 0–3 | 0–1 |
| Средняя вероятность | 4–10 | 2–4 |
| Высокая вероятность | 11 и более | 5 и более |
| Двухуровневая шкала |
| ТЭЛА маловероятна | 0–5 | 0–2 |
| ТЭЛА вероятна | 6 и более | 3 и более |
Таблица 15. Индекс Wells для оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии [7, 17]
| Критерии | Полная версия (баллы) | Упрощенная версия (баллы) |
| ТЭЛА или ТГВ в анамнезе | 1,5 | 1 |
| Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин | 1,5 | 1 |
| Иммобилизация более 3 дней подряд или перенесенная операция в последние 4 нед | 1,5 | 1 |
| Кровохарканье | 1 | 1 |
| Активный рак | 1 | 1 |
| Минимальный отек и болезненная пальпация по ходу глубоких вен | 3 | 1 |
| Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА | 3 | 1 |
| Клиническая вероятность ТЭЛА |
| Трехуровневая шкала |
| Низкая вероятность | 0–1 | — |
| Средняя вероятность | 2–6 | — |
| Высокая вероятность | 7 и более | — |
| Двухуровневая шкала |
| ТЭЛА маловероятна | 0–4 | 0–1 |
| ТЭЛА вероятна | 5 и более | 2 и более |