Выдержки из Рекомендаций Ассоциации флебологов России 2019 г.
Тромбоз поверхностных вен обычно обозначается термином «тромбофлебит». Тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ) преимущественно является осложнением хронических заболеваний вен, протекающих с варикозным расширением подкожных вен.
Симптомы тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей:
- боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности;
- полоса гиперемии в проекции пораженной вены;
- плотный, резко болезненный тяж при пальпации;
- локальное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов.
Возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен. Осмотр недостаточно информативен для оценки истинного размера тромба, так как он может существенно превышать клинически определяемые признаки тромбофлебита. У значительной части пациентов переход тромбоза с поверхностных в глубокие вены может быть бессимптомным.
Основной метод диагностики — компрессионное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.
Тактика лечения зависит от группы риска перехода тромбоза с поверхностных на глубокие вены:
- низкий риск перехода тромба на глубокие вены:
- изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен;
- умеренный риск перехода тромба на глубокие вены:
- тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены с проксимальной границей тромба дистальнее на 3 см от соустья;
- тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции;
- высокий риск перехода тромба на глубокие вены:
- тромбофлебит магистральной поверхностной вены любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе.
При принятии решения о необходимости, интенсивности и продолжительности антикоагулянтной терапии нужно учитывать индивидуальные факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ)/ТЭЛА:
- мужской пол;
- ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, включая семейный анамнез;
- возраст старше 60 лет;
- онкологическое заболевание;
- системное воспалительное заболевание.
NB! В ряде зарубежных рекомендаций критерием назначения антикоагулянтной терапии является протяженность тромба при ТФПВ более 5 см. Этот критерий использовался в исследовании CALISTO [2], но он не позволяет оценить риск прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА. Поэтому использование данного подхода сомнительно.
Антикоагулянтная терапия проводится пациентам с тромбофлебитом поверхностных вен, имеющим умеренный или высокий риск перехода тромбоза на глубокие вены.
При умеренном риске лечение (рекомендуемая длительность — 45 дней) включает:
- низкомолекулярные гепарины (НМГ) в промежуточных дозах (50–75% от лечебных)
или
- фондапаринукс натрия 2,5 мг — 1 раз в день
или
- ривароксабан 10 мг — 1 раз в день (официального показания в РФ нет; рекомендация основана на результатах исследования SURPRISE [3]).
В дополнение к антикоагулянтам целесообразно использовать эластичную компрессию, топические средства (на основе гепарина, нестероидных противовоспалительных средств или смешанного типа) и локальную гипотермию.
При высоком риске лечение (рекомендуемая длительность — 45 дней) включает:
или
- выполнение кроссэктомии (высокая перевязка большой или малой подкожной вены с обязательным лигированием всех приустьевых притоков и иссечением ствола поверхностной вены в пределах операционной раны) под местной анестезией с последующим назначением НМГ в профилактических дозах на 45 дней.
В дополнение к антикоагулянтам целесообразно использовать эластичную компрессию, топические средства (на основе гепарина, нестероидных противовоспалительных средств или смешанного типа) и локальную гипотермию.
NB! Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) 75–100 мг/сут у пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен не имеет под собой доказательной базы по эффективности и безопасности, поэтому НЕ МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНО!