Раздел III. Частные вопросы эндоваскулярной хирургии коронарных артерий

Введение

Чрескожные коронарные вмешательства при устьевых поражениях коронарных артерий относятся к технически сложным процедурам и ассоциированы с большей частотой неблагоприятных периоперационных и отдаленных событий [1–3]. Хотя оценить истинную частоту устьевых поражений довольно сложно, по данным регистровых исследований они встречаются нечасто и составляют до 3% среди всех коронарных вмешательств [4]. При этом аорто-устьевое поражение (АОП) наиболее часто встречается при поражении правой коронарной артерии [5].

Определение

Устьевое поражение традиционно определяют как стеноз >50% в пределах 3 мм от устья коронарной артерии или аортокоронарного шунта. В зависимости от локализации выделяют следующие устьевые поражения:

• аорто-устьевые — стеноз локализуется в переделах 3 мм от начала правой/левой коронарных артерий или аортокоронарного шунта;
• устьевые бифуркационные — стеноз в пределах 3 мм от начала устья крупной боковой ветви в области бифуркации коронарной артерии.

В данной главе будут рассмотрены аорто-устьевые поражения. Особенности лечения бифуркационных поражений рассмотрены в соответствующей главе.

Этиология

Наиболее частой причиной развития АОП является атеросклероз [6]. В некоторых случаях кальцинированные атеросклеротические поражения корня аорты переходят на устье коронарной артерии. Среди редких причин аорто-устьевых поражений можно выделить такие как аортит (например, сифилитический или артериит Такаясу), лучевая терапия средостения, предыдущая операция на аортальном клапане, врожденная гипоплазия аорты или внешнее сжатие расширенной легочной артерией [7–9].

Анатомические и морфологические особенности

Устье коронарной артерии имеет сложную трехмерную воронкообразную форму с разным углом отхождения от аорты [10]. Особенностью гистологического строения стенки коронарной артерии в области устья является наличие большого количества фиброзной ткани с редкими липидными включениями, но с большим содержанием кальция. Такие особенности приводят к тому, что атеросклеротические бляшки, возникшие в данной области, характеризуются большей распространенностью, объемом, ригидностью к сжатию и склонностью к обратному спаданию после имплантации стента (англ. recoil — уменьшение диаметра стента после первичного его раскрытия баллонным катетером) [11].

Таким образом, ряд анатомических (воронкообразная форма устья, разнообразные углы отхождения) и морфологических особенностей (высокие эластические свойства, большое содержание кальция и большой объем бляшки) делают АОП сложными для точного позиционирования и оптимального раскрытия стента.

На рис. 10.1 схематически представлено устьевое поражение правой коронарной артерии. С учетом угла отхождения построена аорто-устьевая плоскость и определена оптимальная проксимальная зона имплантации стента. При аорто-устьевых поражениях стент необходимо позиционировать таким образом, чтобы его проксимальный край находился в пределах 1 мм от истинной устьевой плоскости. По мере того как будет изменяться угол отхождения коронарной артерии, будет меняться и оптимальная зона имплантации стента для адекватного покрытия всей плоскости устья. Так, если угол отхождения становится выше 90°, стент должен располагаться ближе к аорте.

Рис. 10.1. Схематическое изображение аорто-устьевого поражения. Оранжевые линии ограничивают оптимальную зону посадки стента, а черная пунктирная линия соответствует аорто-устьевой плоскости

Диагностика аорто-устьевых поражений

Визуализация АОП может быть связана с рядом технических трудностей из-за особенностей геометрии данной области. Наиболее часто применяемые неинвазивные и инвазивные методы диагностики АОП включают:

• МСКТ коронарных артерий с контрастированием;
• ВСУЗИ, которое позволяет получить информацию не только о наличии АОП, но также помогает с выбором подходящего размера стента, обеспечивающего оптимальное покрытие устья. Оптическая когерентная томография (ОКТ), хотя обладает большей разрешающей способностью, зачастую не позволяет адекватно визуализировать зону устьевого поражения;
• измерение фракционного резерва кровотока (или аналогов) — инвазивный невизуализирующий метод оценки функциональной значимости стеноза;
• селективная коронарография. Если диагностический катетер глубоко заведен в коронарную артерию, то АОП может быть не диагностировано. Особенно такая ситуация возникнет при использовании катетеров с усиленной пассивной поддержкой (например, AL) (рис. 10.2).

Рис. 10.2. Катетеризация устья при аорто-устьевом поражении. Менее глубокая интубация коронарной артерии катетером Judkin Right (а) позволит не пропустить аорто-устьевое поражение, в отличие от катетера Amplatz (б), склонного к глубокой интубации устья

Отсутствие обратного тока контрастного вещества в корень аорты — заклинивание коронарной артерии может быть одним из индикаторов наличия стеноза в области устья коронарной артерии. Заклинивание коронарной артерии во время коронарографии может привести к резкому угнетению гемодинамики пациента, нефатальным и фатальным нарушениям ритма сердца, в связи с чем при обнаружении данного феномена необходимо незамедлительно вывести катетер из устья артерии в аорту. Для дифференциальной диагностики между истинным поражением устья коронарной артерии и локальным спазмом необходимо в артерию ввести нитроглицерин с последующей контрольной ангиографией для оценки результата. Неселективная катетеризация устьев коронарных артерий тоже может привести к пропуску значимого АОП. Кроме того, точная оценка АОП с помощью количественной коронарной ангиографии бывает невозможна из-за отсутствия проксимального референтного сегмента.