Глава 2. Заболевания желчных протоков

Анамнез

Мужчина, 69 лет, обратился к хирургу в связи с жалобами на тянущие боли в животе в области правого подреберья, пожелтение кожного покрова, зуд. Госпитализирован в Центральную районную больницу по месту жительства. Выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия справа под УЗ-наведением и рентгеновским контролем (наружный дренаж). При КТ выявлено образование ворот печени. Далее выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия слева под УЗ-наведением и рентгеновским контролем (наружный дренаж), чрескожное наружно-внутреннее дренирование протоков правой доли печени. Пациент направлен в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для дообследования и определения тактики лечения.

Описание компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии

КТ: в протоки S8 печени установлен дренаж. В области ворот печени определяется опухолевый узел диаметром 20 мм, а также утолщение стенок левого долевого и общего печеночного протока с инфильтрацией перипротоковой клетчатки. На фоне контрастного усиления отмечается повышенное накопление контрастного средства стенками общего печеночного и левого долевого протока, с максимумом в венозную фазу (рис. 2.1). Образование в воротах печени слабо дифференцируется относительно паренхимы в артериальную фазу, в венозную фазу — гиподенсно со слабовыраженным периферическим ободком гиперваскуляризации (рис. 2.2). Отмечается распространение опухолевого инфильтрата на сегментарные ветви левой печеночной артерии (рис. 2.3, А), левую ветвь воротной вены от устья (рис. 2.3, Б). Вторичных изменений паренхимы печени не выявлено. Внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены: левый долевой проксимальнее опухоли 14 мм, правый долевой — 11 мм, сегментарные протоки левой доли до 9 мм, правой доли — до 8 мм. Холедох диаметром 7 мм.

Заключение: КТ-картина соответствует опухоли Клацкина (тип III B по Bismuth–Corlette) с сосудистой инвазией. Внутрипеченочная билиарная гипертензия.

МРТ: в желчные протоки правой и левой долей печени установлены дренажи. В области ворот печени определяется округлое образование диаметром 21 мм (рис. 2.4), а также утолщение стенок левого долевого и общего печеночного протока, распространяющееся на прилежащую паренхиму печени. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, перипротоковая клетчатка инфильтрирована. Левый долевой проток — 7 мм, правый долевой проток — 8 мм. Левые сегментарные — 5,5 мм, правые сегментарные — 4,7 мм. Холедох диаметром 10 мм (рис. 2.5).

Рис. 2.2. Опухолевый узел в области ворот печени: слабо дифференцируется в артериальную фазу (А), гиподенсный со слабовыраженным периферическим ободком гиперваскуляризации в венозную фазу (Б). Расширение внутрипеченочных желчных протоков

Заключение: МР-картина опухоли Клацкина — масс-формирующий тип (III B по Bismuth–Corlette). Внутрипеченочная билиарная гипертензия с блоком на уровне образования. Холангит.

Оценка результатов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии

По данным КТ выявлено гиповаскулярное образование в области ворот печени. Периферический ободок контрастирования в венозную фазу говорит об атипичном кровоснабжении, что свидетельствует в пользу злокачественного генеза образования. Такой характер контрастирования типичен для метастазов (наиболее часто — колоректального рака) и холангиоцеллюлярной карциномы. Отсутствие опухолевого процесса другой локализации в грудной и брюшной полости практически

Рис. 2.3. Распространение опухолевого инфильтрата перипротоковой клетчатки на сегментарные ветви левой печеночной артерии — нитевидное контрастирование (А, артериальная фаза), левую ветвь воротной вены — неровность контуров, сужение просвета вены (Б, венозная фаза)

исключает вторичный генез образования в печени, однако «золотым стандартом» оценки состояния толстой кишки является колоноскопия, так как при КТ вследствие нерасправленности стенок, наложения содержимого кишечника на слизистую оболочку опухоли небольших размеров могут быть пропущены. В пользу злокачественного генеза новообразования также свидетельствуют признаки истинного ограничения диффузии молекул воды: высокий МР-сигнал от очага на ДВИ и низкий — на ИКД-картах.

В данном случае на КТ и МРХПГ мы также видим билиарную гипертензию. Расширение протоков обеих долей печени возникает вследствие нарушения проходимости общего печеночного и общего желчного протока вследствие образования (исходящего из стенок самих желчных протоков, распространения рака головки поджелудочной

Рис. 2.5. На магнитно-резонансной холангиопанкреатографии определяется внутрипеченочная гипертензия с блоком на уровне образования — дефекты наполнения левого долевого протока, конфлюенса долевых протоков (А). На Т2ВИ (Б) в данной области определяется опухолевый инфильтрат с распространением на перипротоковую клетчатку

железы или двенадцатиперстной кишки, давления объемного образования гепатодуоденальной зоны извне на протоки), а также вследствие доброкачественных стриктур желчных протоков (поствоспалительных, послеоперационных, от длительного стояния конкремента). В данном клиническом случае мы не видим опухолевых экстрапеченочных образований, однако отмечается утолщение стенок левого долевого желчного протока и проксимального отдела холедоха, что соответствует уровню билиарного блока. При доброкачественных фиброзных стриктурах также может быть утолщение стенок, однако в данном случае отмечается значительное накопление контрастного средства в зоне утолщения в венозную фазу, а также инфильтрация перипротоковой клетчатки, что свидетельствует в пользу опухолевого генеза. Для фиброзной ткани характерны отсутствие пика контрастирования в артериальную и венозную фазы и постепенное накопление контрастного вещества в отсроченную фазу. Таким образом, сочетание опухолевого узла в паренхиме печени в области ворот, опухолевое утолщение стенок желчных протоков говорит о масс-формирующем типе перихиллярной холангиокарциномы. Вовлечение левого долевого протока соответствует III B типу по классификации Bismuth–Corlette.