Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Значение медицинской карты

Современные специалисты говорят о выделении особой категории пациентов, которых условно можно назвать «профессиональный пациент». К ним относится категория граждан, которые используют свои права для необоснованного получения от медицинской организации денежных средств или медицинских услуг на безвозмездной основе [18, 68, 109, 121].

В настоящее время все большее количество конфликтов между врачом и пациентом доходит до суда, выходя за рамки медицинского учреждения. А. Хорошавкина (1999) [121] показывает, что положительные достижения в борьбе за права потребителей нередко используются в недобросовестных целях для извлечения дополнительной выгоды мошенниками. Также нельзя не упомянуть о таком понятии, как «потребительский экстремизм», при котором пациенты хотят вернуть себе деньги за качественно оказанную им медицинскую услугу [2, 17, 33, 57].

В то же время И.С. Мельникова [67] отмечает, что современные иски пациентов направлены в первую очередь на компенсацию именно морального ущерба, а не на материальную составляющую.

Экспертиза по искам является особенно сложной, когда претензии пациентов спорны [61, 63, 115–117]. Эти дела всегда требуют консультаций и разбирательств на комиссиях судебно-медицинской экспертизы. Часто важную роль в этом процессе играет некачественно составленная и заполненная документация, что приводит к невозможности объективно оценить клинический случай и ситуацию. Такие ошибки не позволяют судебно-медицинским экспертам судить о качестве и полноте проведенных диагностических и лечебных манипуляций и не дают аргументов в защиту врача или в подтверждение претензий пациента [19–21, 48, 71]. Незаполнение всех граф в медицинских картах приводит к тому, что при необходимости вынесения решения суд будет не на стороне врача или клиники, а на стороне пациента [61, 63].

Следовательно, правильно составленные врачебные записи служат доказательным подтверждением выполнения необходимого объема медицинских манипуляций и в случае необходимости позволят гарантировать объективную оценку действий врача при экспертизе полноты и качества оказания медицинской помощи [38, 59, 74, 77, 79, 89, 92, 107] либо покажут недостаточный уровень его общемедицинских знаний [99, 102, 125].

Таким образом, оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация [2, 3, 7, 12, 22, 23, 35, 38, 73, 74, 77, 79–81, 122].

Врачебная документация служит подтверждением:

  • полноценной диагностики;
  • выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
  • проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

И как следствие, в медицинской карте документируется проведение:

  • исследований и их результатов;
  • всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров;
  • информирования пациента [61, 63].

Еще в 1966 г. А.И. Рыбаков [100] указывал на то, что врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к оформлению истории болезни, несмотря на всю ее важность, и это в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Проблема актуальна и по сей день [2, 14, 17, 19, 20, 27, 102, 105].

В.И. Полуев, А.А. Логинов [86] и Е.С. Тучик [117, 118] указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то что лечение было качественным, из-за неполной и неверной регистрации (ведения медицинской документации) врачи были привлечены к судебной ответственности.

В подобных случаях защитой врача от необоснованных претензий будет правильное заполнение медицинской карты [26, 27, 33, 52, 102].

По определению, приведенному в Большой медицинской энциклопедии (1997), медицинская документация — это система записей, документирующих результаты диагностических исследований, сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания или травмы. История болезни служит основой для дальнейших (после выписки из стационара) врачебных действий, связанных с реабилитацией больного и его трудовой деятельностью.

Оформляя медицинскую карту, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение [43, 49, 74, 76, 77, 125].

Также необходимо учитывать, что в постановке диагноза и лечении пациента могут участвовать несколько специалистов, и важное значение имеет грамотное и полное ведение медицинской документации для точного определения ранее проводимого лечения и диагностических манипуляций в конкретном клиническом случае [14, 15, 17, 25, 29, 30, 32, 84, 114, 118].

Кроме того, записи в медицинских документах должны фиксировать проведенное лечение во время каждого визита пациента. При этом чем более подробно изложена информация, тем она эффективней защищает от необоснованных исков [62, 65, 72, 98, 103].

По данным А.В. Карцевского [50], Н.С. Эделева [125], при проведении следственных или судебных разбирательств все данные из историй болезни подвергаются тщательному анализу, особенно те пункты, которые отражают исходное состояние пациента, обоснование диагноза, данные о проведенных манипуляциях. Также история болезни — это документ, в котором отражается следование пациента рекомендациям и назначениям врача или отклонение пациента от них и который показывает, как это поведение влияет на конечный результат [44].

Научно-практическое значение медицинской карты заключается в том, что она является незаменимым источником информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями и об эффективности лечения. Анализ множества клинических случаев позволяет разработать рекомендации для верной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней и иных патологических состояний.

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Значение медицинской карты
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу