Хроническая болезнь почек (ХБП) — наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение 3 мес и более вследствие воздействия различных этиологических факторов. Анатомической основой поражения является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к дисфункции почек. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, то есть <90 мл/мин на 1,73 м2. Если СКФ <60–89 мл/мин на 1,73 м2, наличие ХБП устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска
| № | Чек-лист | Да | Нет |
| 1 | Мужской пол | | |
| 2 | Пожилой возраст | | |
| 3 | Наследственность (семейный анамнез почечных заболеваний) | | |
| 4 | Расовые и этнические особенности (африканская раса и афроамериканский этнос, азиатская раса, латиноамериканский этнос) | | |
| 5 | Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) | | |
| 6 | Перенесенное острое повреждение почек | | |
| 7 | Табакокурение | | |
| 8 | Алкоголь | | |
| 9 | Гиподинамия | | |
| 10 | Нездоровое (нерациональное) питание | | |
| 11 | Повышенное АД | | |
| 12 | Дислипопротеидемия | | |
| 13 | Гипергликемия, СД | | |
| 14 | Ожирение/метаболический синдром | | |
| 15 | Неалкогольная жировая болезнь печени | | |
| 16 | Беременность | | |
| 17 | Аутоиммунные болезни | | |
| 18 | Хроническое воспаление/системные инфекции | | |
| 19 | ИМП и конкременты мочевых путей | | |
| 20 | Обструкция нижних мочевых путей | | |
| 21 | Лекарственная токсичность | | |
| 22 | Высокое потребление белка | | |
Шаг 2. Диагностика
| Донозологическая диагностика | Нозологическая диагностика |
Основана на скрининге дисфункции почек у пациентов с факторами риска: - изменение цвета мочи, объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия;
- указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визуализирующей диагностики;
- увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ
| Выявление и анализ разнообразных признаков структурных и функциональных альтераций почек: - повышенная альбуминурия/протеинурия;
- стойкое снижение СКФ <60 мл/мин на 1,73 м2;
- стойкие изменения в клеточном осадке мочи (гематурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия, цилиндрурия);
- изменение состава крови и мочи (азотемия, уремия, изменение сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушение кислотно-щелочного равновесия и др.);
- изменения почек по данным лучевых методов исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др.);
- изменения в ткани почек, выявленные при прижизненном морфологическом исследовании (признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса)
|
Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении, в том числе при клиническом обследовании, любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее 3 мес. Для ранних стадий ХБП (I–IIIа стадии) характерно малосимптомное течение. Клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. При отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими субклиническое течение ХБП и наиболее ранними ее маркерами, особенно при таких процессах, как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
| Препараты выбора |
| Общие подходы к лечению |
| У пациентов с ХБП на додиализных стадиях проводится терапия, направленная на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементов патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования почечной дисфункции и улучшения прогноза (1А) |
Гипотензивная терапия У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы АПФ или БРА II, если их применение не противопоказано (1А). - Лизиноприл, 2,5; 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутки.
- Периндоприл 2, 4 или 8 мг; начальная доза — 4 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 8 мг 1 раз в сутки.
- Рамиприл 2,5; 5 или 10 мг; начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 10 мг 1 раз в сутки.
- Фозиноприл, 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутк
- Кандесартан, 8; 16 или 32 мг; начальная доза — 8 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 32 мг 1 раз в сутки.
- Валсартан 40; 80 или 160 мг; начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 160 мг 1 раз в сутки.
- Лозартан, 12,5; 25; 50 или 100 мг; начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки, максимальная доза — 100 мг 1 раз в сутки
|
Гиполипидемическая терапия - Симвастатин, таблетки, 20–40 мг 1 раз в сутки.
- Аторвастатин, таблетки, 10–80 мг 1 раз в сутки.
- Ловастатин, таблетки, 10–80 мг 1–2 раза в сутки.
- Розувастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки.
|
| Коррекция углеводного обмена См. «Сахарный диабет» |
| Коррекция почечной анемии У пациентов с ХБП III–V стадии и концентрацией ферритина в сыворотке крови <100 мкг/л с целью обеспечения достаточного для стимуляции эритропоэза пула железа (ферритин в диапозоне 100–500 мкг/л) рекомендуется начать лечение пероральными препаратами железа (2А) (см. «Анемия»). У пациентов с ХБП III–V стадии при уровне гемоглобина 90–100 г/л с целью предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни рекомендуется начать лечение почечной анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами с индивидуализацией начальных/поддерживающих доз и кратности введения (эпоэтин альфа, дарбэпоэтин альфа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета и др.) (2В) |
| Заместительная почечная терапия Перитонеальный диализ, гемодиализ У пациентов с V стадией ХБП решение об оптимальных сроках планового начала заместительной почечной терапии принимается на основе комплексного динамического анализа клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений (3В). Оптимальный уровень расчетной СКФ для начала заместительной почечной терапии остается неизвестным. В отсутствие жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности не рекомендуется начинать заместительную почечную терапию при расчетной СКФ по уравнению СКD-EPI >9 мл/мин на 1,73 м2 (2А). Явные и прогрессирующие симптомы уремии появляются у большинства пациентов при СКФ 6–8 мл/мин на 1,73 м2 |