Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Некоторые авторы считают целесообразным относить к ВТЭО и тромбоз подкожных вен нижних конечностей (прежде всего в системе большой подкожной вены). Объединение всех этих нозологий объясняется сходными факторами риска и общностью подходов к патогенетической терапии, направленной на уменьшение тромбообразования.
Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоз поверхностных вен — наличие тромба в поверхностной вене.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска
| № | Градация факторов риска | Чек-лист | Да | Нет |
| 1 | Факторы риска высоких градаций (вероятность повышена более чем в 10 раз) | Протезирование тазобедренного/коленного сустава | | |
| 2 | Тяжелая травма | | |
| 3 | Госпитализация в связи с ХСН/фибрилляцией предсердий <3 мес назад | | |
| 4 | ИМ <3 мес назад | | |
| 5 | Анамнез ВТЭО | | |
| 6 | Повреждение спинного мозга | | |
| 7 | Факторы риска средних градаций (вероятность повышена в 2–9 раз) | Артроскопическая операция на коленном суставе | | |
| 8 | Перелом нижней конечности | | |
| 9 | Катетер в центральной вене | | |
| 10 | Рак (особенно с метастазированием) | | |
| 11 | Химиотерапия | | |
| 12 | Выраженная сердечная/дыхательная недостаточность | | |
| 13 | Факторы риска средних градаций (вероятность повышена в 2–9 раз) | Лекарства, стимулирующие эритропоэз | | |
| 14 | Оральные контрацептивы/гормональная заместительная терапия | | |
| 15 | Факторы риска низких градаций (вероятность менее чем в 2 раза) | Постельный режим >3 сут | | |
| 16 | СД | | |
| 17 | АГ | | |
| 18 | Длительное положение сидя (например, авиаперелет >3 ч) | | |
| 19 | Пожилой возраст | | |
| 20 | Лапароскопическая операция | | |
| 21 | Ожирение | | |
| 22 | Беременность | | |
| 23 | Варикоз вен нижних конечностей | | |
Шаг 2. Диагностика и лечение
| Донозологическая диагностика | Нозологическая диагностика |
Определение индекса Wells или модифицированного индекса Geneva Приложение №1. Вероятность наличия тромбоэмболии легочной артерии по клиническим данным: индексы Wells и модифицированный индекс Geneva | Индекс Wells | Модифицированный индекс Geneva | | Клинические данные | Количество баллов | Клинические данные | Количество баллов | | Оригинальная версия | Упрощенная версия | Оригинальная версия | Упрощенная версия | | | | | Возраст >65 лет | 1 | 1 | | Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | 1,5 | 1 | Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе | 3 | 1 | | Кровохарканье | 1 | 1 | Кровохарканье | 2 | 1 | | Злокачественное новообразование (активное или ≤6 мес назад) | 1 | 1 | Злокачественное новообразование (активное или ≤1 года назад) | 2 | 1 | | Операция или иммобилизация ≤4 нед назад | 1,5 | 1 | Операция под общим наркозом или перелом нижних конечностей ≤1 мес назад | 2 | 1 | | | | | Боль в ноге с одной стороны | 3 | 1 | | Клинические признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей | 3 | 1 | Односторонний отек и болезненная пальпация по ходу глубоких вен нижних конечностей | 4 | 1 | | | | | ЧСС 75–94 в минуту | 3 | 1 | | ЧСС >100 в минуту | 1,5 | 1 | ЧСС ≥95 в минуту | 5 | 2 | | Другой диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА | 3 | 1 | | | | | Вероятность ТЭЛА | Сумма баллов | Вероятность ТЭЛА | Сумма баллов | | ● Низкая ● Средняя ● Высокая | 0–1 2–6 ≥7 | | ● Низкая ● Средняя ● Высокая | 0–3 4–10 ≥11 | 0–1 2–4 ≥5 | | ● ТЭЛА маловероятна ● ТЭЛА вероятна | 0–4 ≥5 | 0–1 ≥2 | ● ТЭЛА маловероятна ● ТЭЛА вероятна | 0–5 ≥6 | 0–2 ≥3 | | Клиническая оценка - У больных без признаков нестабильности гемодинамики рекомендуется использовать валидированные критерии диагностики ТЭЛА (приложение)
Концентрация D-димера в плазме крови - Определение концентрации D-димера в плазме крови, предпочтительно с помощью высокочувствительных методов, рекомендуется для исключения ТЭЛА и снижения потребности в инструментальных обследованиях в амбулаторных условиях у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна.
- У больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна, в качестве альтернативы фиксированной границе нормальной концентрации D-димера в крови следует рассмотреть пороговые значения с учетом возраста больного (возраст ×10 мкг/л для больных старше 50 лет) для исключения ТЭЛА и снижения потребности в инструментальных обследованиях.
- У больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна, в качестве альтернативы фиксированной верхней границе нормы уровня
|
| | D-димера в крови следует рассмотреть уровень, меняющийся в зависимости от клинической вероятности ТЭЛА, для ее исключения и снижения потребности в инструментальных обследованиях. С этой целью рекомендуется использовать алгоритм исследования YEARS: при отсутствии признаков ТГВ нижних конечностей, кровохарканья, а ТЭЛА как наиболее вероятного диагноза, исключение ТЭЛА возможно при концентрации D-димера в крови <1000 мкг/л; у больных как минимум с одним из этих признаков — при уровне D-димера <500 мкг/л. - У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным определение концентрации D-димера в крови не рекомендуется, поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовании высокочувствительного метода определения D-димера.
КТ-пульмонография - КТ-пульмонография рекомендуется для исключения ТЭЛА (без дообследования) у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна.
- Для подтверждения диагноза ТЭЛА (без дообследования) с помощью КТ-пульмонографии у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна рекомендуется учитывать наличие сегментарных или более проксимальных дефектов наполнения.
- У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным вероятна, исключение ТЭЛА (без дообследования) следует рассмотреть при нормальном результате КТ-пульмонографии.
- У больных с изолированными субсегментарными дефектами наполнения по данным КТ-пульмонографии можно рассмотреть дополнительные визуализирующие тесты.
- КТ-венография в дополнение к КТ-пульмонографии не рекомендуется.
Перфузионная и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких - У больных с нормальным результатом перфузионной сцинтиграфии легких рекомендуется исключить ТЭЛА (без дообследования).
- При высокой вероятности ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких следует рассмотреть принятие диагноза ТЭЛА (без дообследования).
- При недиагностическом результате вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких исключение наличия ТЭЛА следует рассмотреть при отсутствии тромбов по данным компрессионной ультрасонографии проксимальных вен нижних конечностей у больных с низкой и средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным или если ТЭЛА по клиническим данным маловероятна.
|
| | Компрессионная ультрасонография вен нижних конечностей - При выявлении по данным компрессионной ультрасонографии тромбоза проксимальных вен нижних конечностей у больных с подозрением на ТЭЛА это рекомендуется считать подтверждением наличия ТЭЛА.
- Если по данным компрессионной ультрасонографии имеется только дистальный ТГВ нижних конечностей, для подтверждения ТЭЛА следует рассматривать дообследование.
- Если наличие ТЭЛА подтверждено только положительным результатом проксимальной компрессионной ультрасонографии вен нижних конечностей, следует рассмотреть стратификацию риска ТЭЛА для выбора подходов к ее лечению.
МРТ - МРТ не рекомендуется для исключения ТЭЛА
|