| Донозологическая диагностика | Нозологическая диагностика |
| Не проводится | Клинические проявления РА: полиартрит, артралгии, утренняя скованность в суставах; ухудшение общего состояния: слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, синдром Шегрена, невропатия, кожный васкулит, интерстициальное заболевание легких. Клинические варианты РА: - симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности (преимущественно мелкие суставы);
- острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью, положительным ревматоидным фактором;
|
| | - моноолигоартрит коленных или плечевых суставов (быстро вовлекаются в процесс мелкие суставы кистей и стоп);
- острый моноартрит крупных суставов;
- острый олиго- или полиартрит молодых с выраженными системными проявлениями (фебрильной лихорадкой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией);
- «палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей (реже вовлекаются колени и локти, приступы длятся несколько часов/дней, заканчиваются выздоровлением);
- бурсит и теносиновит, частые рецидивы в области лучезапястных суставов;
- острый полиартрит у пожилых — «RS3PE-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отеком);
- генерализованная миалгия (скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание, клинические признаки РА развиваются позднее.
Клинические варианты недифференцированного артрита (с не характерными для РА клиническими проявлениями): - олигоартрит крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых, тазобедренных);
- асимметричный артрит суставов кистей;
- серонегативный по ревматоидному фактору олигоартрит суставов кистей;
- нестойкий полиартрит.
Физикальное обследование (1А) - Оценка суставного статуса (подсчет числа воспаленных суставов — припухлость, болезненность, ограничение подвижности, при этом не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных и I плюснефалановых суставов):
- артрит пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей, лучезапястных, межфаланговых суставов больших пальцев кистей (в ряде случаев поначалу превалирует поражение плюснефаланговых или крупных суставов).
При развернутой и финальной стадии наблюдаются: - ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов;
- поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки»;
- сгибание в проксимальных межфаланговых суставах или «шея лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах);
- деформация кисти по типу «лорнетки»;
- подвывихи головок плюснефаланговых суставов;
- латеральная девиация, деформация большого пальца стопы;
- сгибательная и вальгусная деформация коленных суставов;
- подвывихи в области атлантоаксиального сустава;
- тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти;
- бурсит (чаще в области локтевого сустава);
- синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
- Оценка внешнего вида пациента: телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, генерализованная амиотрофия, конъюнктивит, увеличение лимфоузлов.
- Оценка состояния кожных покровов: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, редко с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа.
|
| | Лабораторное обследование (1А): - определение ревматоидного фактора (IgM РФ) и АТ к цитруллинированным белкам: высокий уровень АТ;
- определение СОЭ: повышение;
- определение CРБ: повышение.
Лабораторное обследование на этапе подбора и инициации терапии, ее мониторинга и эффективности (2В): - ОАК;
- биохимический анализ крови: АСТ и АЛТ, креатинин, глюкоза, развернутый липидный профиль;
- маркеры вирусов гепатита В, С и ВИЧ;
- тест на беременность;
- антинуклеарный фактор при планировании назначения ингибиторов фактора некроза опухоли-á;
- концентрация IgG при планировании назначения ритуксимаба (исключение иммунодефицита);
- диаскин-тест при планировании назначения ГИБП.
Инструментальная диагностика на этапе постановки диагноза: - УЗИ мелких суставов кистей (пациентам с ранним РА для выявления «субклинического» синовита) (1А): воспаление;
- обзорная рентгенография кистей и стоп (при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА) (4D): множественное и симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп;
- обзорная рентгенография крупных суставов (выявление осложнений РА, показаний к хирургическому лечению) (4D): остеонекроз, септический артрит и др.;
- рентгенография органов грудной клетки (4D): очаговые и инфильтративные изменения в легких; ревматоидное поражение органов грудной клетки; обследование в отношении туберкулеза и других инфекционных процессов при первичном обследовании;
- МРТ кистей (пациентам с ранним артритом, при затруднении постановки диагноза, для выявления «субклинического» синовита, эрозивных изменений) (4D): синовит, теносиновит, отек костного мозга и эрозии костной ткани;
- КТ легких (4D): диффузное (интерстициальное) или очаговое (ревматоидные узлы) поражение легких; дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями, протекающими с поражением суставов и легких.
Инструментальная диагностика на этапе подбора лекарственной терапии, мониторинга эффективности и безопасности терапии: - обзорная рентгенография кистей и стоп ежегодно — установление стадии заболевания, оценка прогрессирования деструкции суставов, эффективности лечения всем пациентам с РА (4D);
|
| Не проводится | - УЗИ мелких суставов кистей пациентам с РА — выявление субклинического синовита, выраженности воспаления, оценка ремиссии на фоне терапии ГИБП и базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) 1 раз в 6 мес (1А);
- рентгенография крупных суставов при РА — выявление осложнений заболевания и/или терапии, определение показаний к ортопедическому лечению у пациентов c РА при подозрении на остеонекроз, септический артрит и др. (4D);
- рентгенография органов грудной клетки — исключение очаговых и инфильтративных изменений в легких, выявление ревматоидного поражения органов грудной клетки, обследования на предмет туберкулеза и других инфекционных процессов ежегодно (4D);
- КТ легких — выявление диффузного (интерстициального) или очагового (ревматоидные узлы) поражения легких у пациентов с РА при наличии подозрения на туберкулез легких, выявление интерстициального заболевания легких (4D);
- денситометрия — диагностика остеопороза у пациентов с РА любого возраста и пола, длительно (>3 мес) принимающих системные ГК (1А);
- эзофагогастродуоденоскопия — оценка состояния верхних отделов ЖКТ перед назначением НПВП (2D).
Иная диагностика: - опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ) всем пациентам с РА (4D)
|