Отечный синдром (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра — R60) — комплекс симптомов, который характеризуется задержкой жидкости в организме и ее преимущественным накоплением во внесосудистом русле, клинически проявляющийся периферическими отеками и/или накоплением жидкости в серозных волостях.
Периферический отек (R60.0, R60.1) — локальное (несимметричное) или генерализованное (симметричное) увеличение какой-либо части тела вследствие увеличения внесосудистого объема жидкости.
Нефротический синдром (N04) — симптомокомплекс, сопровождающийся протеинурией >3,5 г/сут (у детей >50 мг/кг в сутки или >40 мг/м2), гипоальбуминемией (содержание альбумина крови <30 г/л у взрослых и <25 г/л у детей), отеками (вплоть до анасарки) и гиперлипидемией (холестерин >5 ммоль/л; непостоянный признак).
Асцит (R18), гидроторакс и гидроперикард — накопление избыточного количестве жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной, перикардиальной).
Анасарка — крайняя степень отечного синдрома, массивные генерализованные отеки мягких тканей в сочетании с накоплением жидкости в серозных полостях.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска
| № | Чек-лист | Да | Нет |
| 1 | Заболевания почек | | |
| | См. также «Хроническая болезнь почек» | | |
| 2 | СН | | |
| | См. также «Хроническая сердечная недостаточность» | | |
| 3 | Заболевания печени (цирроз, хронический гепатит, рак печени) | | |
| 4 | Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся потерей белка | | |
| 5 | Длительное голодание | | |
| 6 | Кахексия | | |
| 7 | Эндокринные заболевания | | |
| | См. также «Гипотиреоз» | | |
| | См. также «Сахарный диабет» | | |
| 8 | Онкологические заболевания (рак печени, диссеминированный карциноматоз, метастазирование в лимфатические узлы, паранеопластический синдром) | | |
| 9 | Заболевания крови (лимфогранулематоз, лейкозы и лимфомы, миеломная болезнь, болезнь легких цепей, серповидно-клеточная анемия) | | |
| 10 | Аллергические реакции (укусы насекомых, антитоксины, змеиные яды) | | |
| 11 | Воспалительный процесс (туберкулез, сифилис, инфекционный эндокардит, вирусные гепатиты В и С, герпес, малярия, шистосоматоз, гельминтозы) | | |
| 12 | Заболевания сердечно-сосудистой системы (тромбозы аорты, нижней полой вены, вен и артерий почек, стеноз почечной артерии, злокачественная АГ, перикардит и др.) | | |
| 13 | Системные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (системная красная волчанка, узелковый периартериит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, синдром Шегрена, криоглобулинемия, саркоидоз и др.) | | |
| 14 | Прием лекарственных препаратов (наркотических и ненаркотических аналгетических препаратов, противоэпилептических препаратов, антибиотиков, солей тяжелых металлов, короткодействующих антагонистов кальция нифедипинового ряда, неселективных á-адреноблокаторов и др.) | | |
| 15 | Беременность | | |
Шаг 2. Диагностика
| Донозологическая диагностика | Нозологическая диагностика |
| Не проводится | Избыточное накопление жидкости в тканях организма и серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозных полостей и расстройством функции тканей и органов. Нефротический синдром - соотношение белок/креатинин в моче >300 мг/ммоль или >3000 мг/г;
- количество белка в моче (протеинурия) >3,5 г/сут;
- гипоальбуминемия <30 г/л;
- гиперлипидемия (холестерин >5 ммоль/л; непостоянный признак).
Специальные исследования для выявления основного заболевания: - LE-клетки и антинуклеарные АТ (системная красная волчанка);
- АТ к дезоксирибонуклеиновой кислоте (системная красная волчанка, синдром Гудпасчера);
- уровень гликемии, тест толерантности к глюкозе и гликозилированный гемоглобин (СД);
- HBsAg и HCV-АТ (вирусные гепатиты);
- HIV-скрининг (ВИЧ-инфекция);
|
| | - онкомаркеры (общий и свободный простатический специфический антиген — рак предстательной железы; СА 242, СА 19-9 и раково-эмбриональный антиген — рак кишечника; CYFRA 21-1, NSE — немелкоклеточный рак легкого; NSE, раково-эмбриональный антиген и Pro GRP — мелкоклеточный рак легкого);
- исследования на исключение гельминтозов;
- эхокардиоскопия и натрийуретический пептид (хроническая СН);
- рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ брюшной полости
|
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
| Диуретическая терапия при нефротическом синдроме |
Петлевые диуретики - Фуросемид в начальной дозе 20–40 мг/сут; возможно увеличение дозы на 20–40 мг каждые 6–8 ч; разовая доза при необходимости может быть увеличена до 600 мг.
- Торасемид в начальной дозе 5 мг внутрь 1 раз в сутки. При необходимости дозу следует постепенно увеличить до 20–40 мг 1 раз в сутки, в отдельных случаях — до 200 мг в сутк
Тиазидные диуретики - Гидрохлоротиазид — режим дозирования устанавливается индивидуально, от 25–100 до 200 мг/сут
|
| Диуретическая терапия при лечении отеков при патологии печени |
Антагонисты альдостерона (калий-сберегающие диуретики): - Спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг/сут с последующим увеличением дозы с шагом 100 мг в 7 дней, максимальная доза — 400 мг/сут; поддерживающая доза — 50–150 мг/сут
- Амилорид℘ 5–10 мг/сут
|
| Дополнительное назначение активных диуретиков определяется выраженностью отеков и/или их рефрактерностью к монотерапии спиронолактоном. Петлевым диуретикам отдают предпочтение при активном диуретическом лечении, тиазидным — для длительного поддерживающего лечения в комбинации со спиронолактоном |
| Диуретическая терапия при хронической СН |
Антагонисты альдостерона (калийсберегающие диуретики) при ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ ≤40%, для снижения риска госпитализации и смерти (1А) - Спиронолактон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая доза — 25–50 мг/сут, максимальная доза — 200 мг/сут.
- Эплеренон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая доза — 50 мг/сут, максимальная доза — 50 мг/сут.
Петлевые и тиазидные диуретики рекомендуются для уменьшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости (периферическими отеками, одышкой, застоем в легких) (1В) - Фуросемид, начальная доза — 20–40 мг/сут, обычная дневная доза — 40–240 мг/сут
- Торасемид, начальная доза — 5–10 мг/сут, обычная дневная доза — 10–20 мг/сут
- Гидрохлоротиазид, начальная доза — 12,5–25 мг/сут, обычная дневная доза — 12,5–100 мг/сут
|