Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. ОКС не является самостоятельным диагнозом, а объединяет острый ИМ с подъемом сегмента ST, острый ИМ без подъема сегмента ST, а также нестабильную стенокардию.
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
- I20.0.
- I20.9.
- I21.0.
- I21.1.
- I21.2.
- I21.3.
- I21.4.
- I21.9
ОКС с подъемом сегмента ST: острые симптомы, предположительно связанные с ишемией миокарда, в сочетании со стойким (>20 мин) подъемом сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
ОКС без подъема сегмента ST: остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью >20 мин) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.
ОКС всегда является предварительным диагнозом в период, когда установить наличие или отсутствие ИМ еще не представляется возможным.
Верифицированные диагнозы у больных, госпитализированных с ОКС. ИМ — острый некроз миокарда вследствие ишемии, подтвержденный характерной динамикой уровня биомаркеров крови. В ранние сроки может протекать со стойкими подъемами сегмента ST (ИМ с подъемом сегмента ST) и без стойких подъемов сегмента ST (ИМ без подъемов сегмента ST). В дальнейшем классифицируется как ИМ с наличием (появлением) патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ с зубцом Q) либо ИМ без (появления) патологических зубцов Q на ЭКГ (ИМ без зубца Q).
Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда (нет диагностически значимого повышения уровня сердечного тропонина в крови).
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска
| Возраст | Мужчины >40 лет, женщины >50 лет или с ранней менопаузой |
| Курение | Вне зависимости от количества |
| АГ | АД ≥140/90 мм рт.ст. или постоянный прием гипотензивных препаратов |
| СД 2-го типа | Глюкоза натощак >6,1 и 7,0 ммоль/л (капиллярная и венозная кровь соответственно) |
| Раннее начало ИБС у ближайших родственников | ИМ или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте
<55 лет, у женщин <60 лет |
| Гиперлипидемия | - Общий холестерин >5 ммоль/л.
- ЛПНП >3,0 ммоль/л.
- Липопротеиды высокой плотности:
- у мужчин <1,0 ммоль/л;
- у женщин <1,2 ммоль/л.
- Триглицериды >1,7 ммоль/л
|
| Абдоминальное ожирение | Окружность талии: у мужчин ≥94 см, у женщин ≥80 см |
| Хроническое заболевание почек | Снижение СКФ <60 мл/мин |
| Ожирение | Повышение ИМТ >25 кг/м2 |
Шаг 2. Диагностика и лечение
Диагноз ОКС выставляется в первые 28 дней после возникновения/существенного утяжеления клинических проявлений ИБС.
| Ангинозная боль | 1. Ангинозная боль в покое продолжительностью >20 мин. 2. Впервые возникшая стенокардия II–IV ФК. 3. Прогрессирующая стенокардия (утяжеление стенокардии до III–IV ФК). 4. Постинфарктная стенокардия (первые 14 дней после ИМ) |
| Типичная ангинозная боль | - Локализация: загрудинная боль.
- Характер: давящая, жгучая, сжимающая или распирающая.
- Иррадиация: в левую руку, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку или межлопаточное пространство. Иррадиация может отсутствовать.
- Эффект нитроглицерина: сублингвальный прием нитроглицерина не изменяет интенсивность и характер боли
|
| Дополнительные клинические проявления | - Испарина, липкий холодный пот.
- Тошнота, рвота.
- Одышка.
- Слабость, коллапс
|
| Атипичные клинические проявления ишемии миокарда | - Одышка (69%).
- Тошнота (37%).
- Потливость (25%).
- Обморок (10%).
- Боль в руках (11,5%).
- Боль в эпигастрии (8,1%).
- Боль в плече (7,4%).
- Боль в шее (5,9%)
|
| Физикальные данные | Результаты физикального обследования малоинформативны. Целями обследования являются исключение внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардита, поражения клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (анемии); выявление сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (СН, АГ) |
| Изменения на ЭКГ | Изменения ЭКГ, характерные для ОКС с подъемом сегмента ST Стойкий подъем сегмента ST в двух сопряженных отведениях и более со следующими признаками: - стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях (≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет/0,2 мВ у мужчин ≥40 лет или ≥0,15 мВ у женщин в отведениях V2–V3) при отсутствии гипертрофии ЛЖ;
- остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.
Изменения ЭКГ, характерные для ОКС без подъема сегмента ST: - преходящая элевация сегмента ST;
- стойкая или преходящая депрессия сегмента ST;
- инверсия, сглаженность, псевдонормализация зубца Т;
- изменения на ЭКГ могут отсутствовать
|
| Биомаркеры | Определение уровня сердечного тропонина обязательно у всех пациентов с ОКС. Диагноз ИМ устанавливают при динамическом изменении уровня сердечного тропонина в крови. В случае отсутствия изменений следует провести повторное исследование через 1–3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, 6–12 ч для методов определения сердечного тропонина с обычной чувствительностью |