Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме.
Патологические переломы на фоне остеопороза могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании, то есть без видимого травматического вмешательства.
Первичный остеопороз — это самостоятельное заболевание, к которому относятся:
- постменопаузальный остеопороз у женщин;
- остеопороз у мужчин старше 50 лет;
- идиопатический остеопороз у женщин до менопаузы и мужчин до 50 лет;
- ювенильный остеопороз, который диагностируется у детей (до 18 лет).
Вторичный остеопороз развивается вследствие различных заболеваний или состояний, а также приема ЛС (то есть имеется конкретная причина, приводящая к остеопорозу).
Причины развития вторичного остеопороза:
- факторы образа жизни (избыток витамина А, дефицит/потеря массы тела, дефицит витамина D, кальция, избыток соли в рационе);
- генетические заболевания (муковисцидоз, гемохроматоз, гомоцистинурия, синдром Марфана, несовершенный остеогенез, порфирия и т.д.);
- гипогонадные состояния (нечувствительность к андрогенам, нервная анорексия, аменорея спортсменов, гиперпролактинемия, пангипопитуитаризм, преждевременная менопауза, синдромы Тернера и Клайнфельтера);
- эндокринные нарушения (акромегалия, эндогенный гиперкортицизм, СД 1-го и 2-го типа, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз);
- желудочно-кишечные нарушения (целиакия, желудочный шунт, неспецифический ЯК, мальабсорбция, панкреатит, первичный билиарный цирроз);
- гематологические нарушения (гемофилия, лимфомы, лейкемия, талассемия, серповидно-клеточная анемия и т.д.);
- ревматологические и аутоиммунные заболевания (анкилозирующий спондилит, РА, системная красная волчанка);
- неврологические и костно-мышечные факторы риска (эпилепсия, множественный склероз, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона и т.д.);
- другие заболевания и состояния (синдром приобретенного иммунодефицита, ХОБЛ, амилоидоз, алкоголизм, иммобилизация и т.д.);
- лекарственные препараты (гепарин, алюминий, антиконвульсанты, ингибиторы ароматазы, ГК, ИПП и т.д.).
Возможно развитие остеопороза смешанного характера (например, у женщин, принимающих ГК в постменопаузальном периоде).
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов риска
| № | Чек-лист | Да | Нет |
| Модифицируемые факторы риска |
| 1 | Курение | | |
| 2 | Низкая физическая активность | | |
| 3 | Злоупотребление алкоголем (>30–40 мл чистого этанола в сутки) | | |
| 4 | Нарушение питания | | |
| 5 | Дефицит витамина D | | |
| 6 | Прием ЛС (ГК, Т4, противосудорожных, гепарина, лития, цитостатиков и т.д.) | | |
| Немодифицируемые факторы риска |
| 7 | Возраст | | |
| 8 | Женский пол | | |
| 9 | Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе | | |
| 10 | Остеопороз в семейном анамнезе | | |
| 11 | Раннее наступление менопаузы (до 45 лет) | | |
| 12 | Аменорея до наступления менопаузы | | |
| 13 | Первичный гипогонадизм | | |
| 14 | Предшествующие переломы в результате незначительной травмы | | |
| 15 | Сниженный пик костной массы | | |
| 16 | Повышенная скорость резорбции кости | | |
| 17 | Нарушение архитектоники и снижение плотности кости | | |
| 18 | Длительная иммобилизация | | |
| 19 | Сниженный ИМТ (<19 кг/м2) | | |
| 20 | Отсутствие родов в анамнезе | | |
| 21 | Заболевания (эндокринопатии, первичный билиарный цирроз, гастрэктомия и т.д.) | | |
Шаг 2. Диагностика
| Донозологическая диагностика Остеопения |
| Нозологическая диагностика |
Жалобы - Остеопороз до развития патологического перелома не имеет клинических проявлений. Поэтому на этапе сбора жалоб и анамнеза в первую очередь необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма Fracture risk assessment tool (у лиц старше 40 лет).
- Программа Fracture risk assessment tool для расчета абсолютного риска переломов для жителей России доступна по ссылке: http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=22.
- Программа Fracture risk assessment tool не показана для использования у молодых людей, детей, а также у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза (можно только в том случае, если прошло >2 лет после прекращения терапии).
- В результате расчета Fracture risk assessment tool врач получает индивидуальную 10-летнюю вероятность перелома бедренной кости (%) и вероятность основных патологических переломов (%).
- В результате расчета Fracture risk assessment tool выявляется:
- точка терапевтического вмешательства (показано начинать терапию остеопороза);
- низкая вероятность переломов (рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости может быть проведена только для динамической оценки эффективности лечения);
- высокая вероятность переломов (не показано проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, и пациент однозначно нуждается в лечении остеопороза).
- Fracture risk assessment tool не учитывает дозу ГК, количество сигарет и количество алкоголя, а также влияние СД 2-го типа на риск переломов.
- Рекомендуется увеличивать Fracture risk assessment tool на 15% у пациентов, принимающих ГК (3 мес и более в дозе 7,5 мг/сут и более в пересчете на преднизолон) (4С).
- При расчете Fracture risk assessment tool у пациентов с СД 2-го типа рекомендуется провести коррекцию полученного результата, добавив дополнительный риск, ассоциированный с РА (поставить «да» для данного фактора риска) или ввести результаты исследования трабекулярного костного индекса (4С).
- Наличия перелома при минимальной травме достаточно для установления диагноза «остеопороз».
- Компрессионные переломы тел позвонков длительно могут оставаться недиагностированными либо иметь неспецифическую клиническую картину (чувство усталости в спине, боль в спине, нарушение вдоха, боли в области сердца, изжога, нарушения стула, дизурические явления).
- Патологический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники, в то время как рентгеновская денситометрия отражает только снижение минеральной плотности кости (костной ткани) МПК и является одним из факторов риска переломов.
Физикальный осмотр [подозрение на компрессионный (-ые) перелом (-ы) тела позвонка] - Снижение роста (снижение роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более за жизнь).
- Кифотическая деформация грудной клетки («выпячивание» передней брюшной стенки, относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки).
- Изменение осанки (невозможность полностью распрямиться, появление расстояния от стены до затылка).
|
- Наличие складок кожи на задней поверхности спины (симптом «лишней кожи»).
- Соприкосновение ребер с тазом (расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины двух пальцев).
- Боли в тазобедренном суставе.
Лабораторные исследования - Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать первичный диагноз остеопороза на основании любых лабораторных исследований. Лабораторные исследования проводятся только с целью дифференциального диагноза.
- Первичный остеопороз диагностируется только на основании:
- патологического перелома;
- снижения МПК;
- совокупности факторов риска.
- Всем пациентам с впервые установленным диагнозом «остеопороз», а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета необходимо исследование:
- уровня общего кальция в крови;
- уровня креатинина в крови (с подсчетом СКФ);
- уровня неорганического фосфора в крови;
- активности щелочной фосфатазы в крови.
- Биохимические маркеры костного ремоделирования:
- C-концевой телопептид в крови — маркер резорбции, исследуется при назначении антирезорбтивной терапии;
- N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа — маркер костеобразования, исследуется при назначении анаболической терапии.
Исследуются исходно и через 3 мес от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один маркер, но в одной и той же лаборатории (2А). Инструментальные диагностические исследования 1. Рентгенография. - Для выявления компрессионных переломов тел позвонков рекомендовано проведение стандартной рентгенографии позвоночника грудного и поясничного отделов (Th4–L5) в боковой проекции (3В).
- Рентгенография проводится у следующих категорий пациентов:
- с болевым синдромом в спине (3В);
- пациентам с длительно некомпенсированным СД 2-го типа или на инсулинотерапии (3В);
- со снижением роста на 4 см в течение жизни или на 2 см при регулярном медицинском контроле (4С);
- принимающим ГК (4С);
- с диагностированными переломами иной локализации (4С).
- Компрессионный перелом тела позвонка — это снижение его высоты (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделе на 20% и более по сравнению с другими отделами этого же позвонка.
- Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков (симптом неспецифичен и в значительной степени зависит от технических условий съемки и качества проявления рентгенограмм).
2. Двухэнергетическая рентгеноденситометрия. - Проведение двухэнергетической рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости рекомендовано лицам со значением Fracture risk assessment tool в интервале между низкой и высокой вероятностью переломов для диагностики остеопороза (2А).
- Показателем минерализации костной ткани при исследовании методом двухэнергетической рентгеноденситометрии является МПК.
|
- Для оценки МПК используют T- и Z-критерии.
- T-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет.
- Z-критерий представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя МПК у здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста. Используется у женщин до менопаузы, мужчин моложе 50 лет и детей.
- Z-критерий, равный –2,0 и ниже, свидетельствует о «низкой МПК для хронологического возраста», а выше –2,0 — «в пределах ожидаемых по возрасту значений».
- Практическим специалистам не следует устанавливать диагноз остеопороза на основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК неаксиального скелета (например, МПК пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а также использовать нестандартные, не одобренные производителем денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на боку) и другие локализации исследования МПК, измеренные при рентгеноденситометрии (например, треугольник Варда).
Диагностика остеопороза на основании снижения МПК для женщин в постменопаузу
и мужчин старше 50 лет |
| Классификация | МПК | Т-критерий |
| Норма | В пределах 1 SD от среднего значения у молодых представителей здоровой популяции | –1,0 и выше |
| Остеопения | От 1,0 до 2,5 SD ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции | от –1,0 до –2,5 |
| Остеопороз | На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции | –2,5 и ниже |
| Тяжелый остеопороз (с патологическим переломом бедра, тела позвонка или множественными переломами независимо от снижения МПК) | На 2,5 SD или ниже среднего значения у молодых представителей здоровой популяции | –2,5 и ниже с наличием одного или более переломов |