Традиционно течение хронического геморроя осложняется острым тромбозом геморроидальных узлов либо кровотечением. Острый тромбоз геморроидальных узлов, к тому же повторяющийся с частотой от 2 до 7 раз в год, отмечается у 51–67% пациентов с различными стадиями заболевания.
У большинства пациентов выявляются предрасполагающие причины для развития осложненного геморроя: погрешности питания, длительные запоры, тяжелая физическая нагрузка, гипокинезия. У 6% пациентов начало заболевания не связано с каким-либо конкретным фактором (Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., 2014; Cormann M., 2013).
Острый тромбоз геморроидальных узлов может быть первичным процессом, с которого пациент отмечает начало болезни. Острый процесс может быть наружным, внутренним, но в 85% отмечено развитие комбинированного поражения. Развитию заболевания часто способствует спазм анального сфинктера, возникающий как следствие болевого раздражения тканей анального канала. За счет спазма анального сфинктера происходит нарушение кровообращения в выпавших внутренних узлах. Это ведет к застою крови, их увеличению с невозможностью вправления в анальный канал, развитию болевого синдрома и отека тканей. Подобным образом, как правило, разворачивается картина острого тромбоза.
Заболевание начинается остро. Болевой синдром носит выраженный, часто невыносимый характер. Возможно кровотечение из внутренних геморроидальных узлов. Диагноз очевиден, если имеются болезненные внутренние выпадающие геморроидальные узлы темно-вишневого цвета.
Определяется тромбоз узла, который может быть весьма обширным. При этом даже возможен некроз слизистой оболочки с изъязвлением и кровотечением. Острый тромбоз наружных геморроидальных узлов является достаточно частым заболеванием. Его причиной является образование тромба чаще не во всех, а в одном из наружных узлов. Обычно едва видимое плотное образование находится под эпидермисом кожи промежности рядом с наружным сфинктером. Процесс может поражать всю окружность кожи вокруг заднего прохода, но чаще развиваются изолированный отек и гиперемия перианальной кожи вокруг тромбированного геморроидального узла.
Обычно эти пациенты жалуются на постоянную боль, не связанную с актом дефекации, как это бывает при анальных трещинах. Боли могут усиливаться при опорожнении толстой кишки, особенно у пациентов с запором. Одновременно наступает отек кожи. Трудно определить корреляцию между размерами тромбированного узла и выраженностью болей, которые индивидуальны для каждого человека и могут быть сильными, даже невыносимыми, или, наоборот, незначительными при резко увеличенных, сливающихся между собой тромбированных узлах.
Диагноз острого тромбоза геморроидальных узлов ставится достаточно просто. Боли в заднем проходе нередко появляются после нарушения функции кишечника или после приема слабительных средств. При осмотре выявляется синюшное тромбированное уплотнение, болезненное при пальпации. Любое исследование прямой кишки, включая пальцевое, как правило, затруднено из-за боли. Его следует проводить только после стихания острого процесса. В 30–35% происходит некроз тромбированного узла и самопроизвольная эвакуация тромба через образовавшийся дефект слизистой оболочки. Этот процесс сопровождается быстрым облегчением, но при этом из дефекта может выделяться кровь, иногда весьма обильно. Исходом острого тромбоза наружных геморроидальных узлов является развитие геморроидальных бахромок, обусловленное местным растяжением перианальной кожи после самопроизвольной эвакуации тромба или после тромбэктомии. Эти безболезненные кожные геморроидальные бахромки часто ошибочно принимают за наружные геморроидальные узлы.
По клинической картине достаточно четко различаются три степени тяжести острого геморроя.
Первая степень характеризуется развитием небольших болезненных образований тугоэластичной консистенции в перианальной области или в анальном канале. Кожа гиперемирована. Больные отмечают умеренные постоянные боли, дискомфорт, жжение и зуд, усиливающиеся после дефекации. Эти явления провоцируют прием острой и маринованной пищи, спиртного, длительное сидение.
Особенностью развивающегося воспаления при второй степени является значительное увеличение интенсивности болевого синдрома, уплотнение геморроидальных узлов и гиперемия перианальной области. Из-за выраженного болевого синдрома пальцевое исследование прямой кишки практически невозможно. Выражен спазм анального сфинктера. Клиника этой стадии достаточно характерна, но ее необходимо дифференцировать прежде всего с острым парапроктитом. При третьей степени воспалительный процесс переходит с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Пальпация этой области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки затруднено. Определяются ущемленные плотные образования с участками некроза, багрового или сине-багрового цвета, расположенные по окружности заднего прохода, не вправляемые в анальный канал. При отсутствии лечения выпавшие узлы некротизируются, слизистая оболочка изъязвляется, что грозит развитием острого парапроктита или кровотечением. Однако при отхождении тромба больной может испытывать временное облегчение состояния. В клинической картине в поздних стадиях преобладает воспаление, поэтому до настоящего времени некоторые авторы высказывают предположения о воспалительной природе заболевания. Воспаление чаще всего носит вторичный характер и связано с нарушением кровообращения в «ущемленных» тромбированных узлах и проникновением инфекции в легкоранимые ткани тромбированных узлов и окружающую клетчатку.
Классификация острого тромбоза геморроидальных узлов.
Классификация острого геморроя.
- По форме: внутренний, наружный и комбинированный.
- При остром течении различают:
- тромбоз наружных или внутренних узлов различной степени тяжести;
- кровоточащий геморрой, осложненный острой или хронической анемией.