Статические тренирующие нагрузки включают: силовые упражнения с применением разных гимнастических предметов/снарядов (с гимнастической резинкой/лентой-эспандером, гантелями, утяжелителями или медболами) и силовых тренажеров; одно- и многосуставные упражнения; упражнения с собственной массой тела; упражнения с произвольным напряжением мышц и их последующим расслаблением для обеспечения отдыха и восстановления работоспособности [268].
Действие силовых упражнений/нагрузок направлено на повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры, основных крупных мышц верхней (бицепса, трехглавой мышцы плеча, большой грудной мышцы) и нижней (ягодичной, четырехглавой, передней большеберцовой мышцы и икроножных мышц) групп и в целом всей скелетной мускулатуры, а также на восстановление повседневных (основных) двигательных навыков и активностей, характерных для больного до заболевания. Односуставные упражнения позволяют лучше воздействовать на отдельную мышцу, тогда как многосуставные упражнения усиливают гипертрофический стимул для определенных групп мышц. Следует отметить, что верхняя группа мышц участвует в акте дыхания, поэтому для улучшения дыхательной функции их необходимо тренировать.
До 66% пациентов с COVID-19 при выписке имеют клинически выраженную слабость скелетных мышц [405]. Больные, перенесшие вирусную инфекцию в тяжелой форме, стремительно теряют мышечную силу. Ранее было показано, что пациенты с синдромом приобретенной слабости в ОРИТ и уровнем мышечной слабости по шкале Британского совета медицинских исследований (UK Medical Research Council, MRC) <4 баллов длительно находились в ОРИТ [406]. Наличие общей мышечной слабости было связано с ростом госпитальной смертности (ОР 7,8; 95% ДИ 2,4–25,3; р=0,001). При снижении силы мышц верхних конечностей госпитальная летальность тяжелых больных возрастала в 4,5 раза (95% ДИ 1,5–13,6; р=0,007).
Известно, что уменьшение толщины и объема мышечных волокон скелетных мышц, снижение плотности капилляров в мышечных волокнах и изменение соотношения мышечных волокон I и II типов в сторону преобладания волокон II типа — один из существенных механизмом снижения толерантности к физической нагрузке [407]. Снижение силы крупных мышц ограничивает активность пациента в повседневной жизни: ходьбу из комнаты в комнату, подъем предметов, вставание и приседание, подъем по лестнице.
Среди причин развития дисфункция скелетной мускулатуры при COVID-19, особенно если вирусная инфекция протекает в тяжелой или среднетяжелой форме, могут быть физическая неактивность (иммобилизация), миопатии, последствия ПИТ-синдрома, нарушение газообмена (артериальная гипоксемия), выраженное системное воспаление («цитокиновый шторм»), оксидативный стресс, лечение глюкокортикоидами и иммуносупрессорами.
У здорового человека, а тем более у пациента с COVID-19, наращивание мышечной массы происходит медленнее, чем ее потеря. Так, для увеличения массы мышц на 1 кг может потребоваться не менее 12 нед силовой тренировки, тогда как потеря массы мышц на 1 кг может произойти за 1 нед при полной иммобилизации.
Статические нагрузки способны увеличить тощую массу тела и локальную мышечную силу, то есть силу только тренируемой мышцы. Эффект тренировок не распространяется на мышечные группы, не вовлеченные в тренировочный процесс. Поэтому при создании индивидуальной программы реабилитации целесообразно сделать акцент на тренировке мышц, ослабленных и функционально значимых для обеспечения вертикального положения и локомоций, а не всех анатомических групп мышц [269]. Упражнения, развивающие силу и силовую выносливость ведущих мышечных групп, должны направляться на восстановление основных двигательных навыков и активности, характерных для пациента до заболевания.
Индивидуализация программы силовых упражнений — важная составляющая медицинской реабилитации пациентов с мышечной дисфункцией разной степени выраженности. Программа силовых упражнений/тренировок для основных мышечных групп осуществляется только под контролем специалистов и с соблюдением методологических приемов дозирования силовых нагрузок (изотонических и изометрических по характеру мышечного сокращения).
В острую фазу вирусной болезни традиционные силовые упражнения не показаны из-за высокого риска нарушения их дозирования, приводящего к быстрому истощению больного и резкому ухудшению его клинического состояния [364]. Выборочные силовые упражнения с собственной массой тела, произвольным напряжением мышц, гимнастической резинкой/лентой-эспандером, в том числе в сочетании с упражнениями на прикроватном эргометре, могут включаться в комплекс ЛФК (при отсутствии противопоказаний) на I этапе медицинской реабилитации, но осторожно. Пример силовой тренировки у пациента в ОРИТ, выполняемой в И.П. лежа в постели с применением эластичной ленты (гимнастической резинки), представлен на рис. 11.1.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 11.1. Силовая тренировка с использованием эластичной ленты (гимнастической резинки) у пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии: а — на верхнюю группу мышц (руки); б — на нижнюю группу мышц
Эти упражнения выполняются в щадящем режиме и под контролем специалиста по физической и реабилитационной медицине (и/или инструктора-методиста ЛФК). Статические упражнения могут включаться в программу медицинской реабилитации на II и III этапах и выполняются в разных И.П. больного (сидя, в простых и усложненных И.П. стоя) [260, 351]. Комплекс статических нагрузок (в том числе в комбинации с циклическими нагрузками) при COVID-19 обычно включает [260, 351, 360]:
- дыхательную гимнастику для повышения силы диафрагмальных мышц и уменьшения одышки при физической нагрузке;
- специальные упражнения для рук с силовыми предметами/снарядами: легкими гантелями, утяжелителями (например, с утяжелителями на запястьях) или медболами (дома можно пользоваться подручными средствами, например пластиковыми бутылками, заполненными водой, сумками, домашними предметами); упражнения на тренажерах; отжимания от скамьи в упоре сзади, упражнения «тянуть/толкать»; упражнения с эластичной лентой-эспандером (гимнастической резинкой) для повышения силы верхней группы крупных мышц (отдельные примеры на рис. 11.2, 11.3);
- специальные упражнения для ног на велоэргометре (тренировка с постепенно нарастающей нагрузкой), выпады, приседания, ходьба (подъемы) по лестнице, ходьба со степ-платформой для повышения силы нижней группы крупных мышц, но при этом необходимо не забывать о правильном дыхании больного (вдох через нос, выдох длиннее и через сомкнутые губы).