Клиническая анатомия таза

Тазом в топографической анатомии называют часть тела человека, которая ограничена двумя тазовыми костями, крестцом, копчиком и связками. Наружными костными ориентирами таза являются верхний край симфиза, горизонтальные ветви лобковых костей с лобковыми бугорками, верхние передние подвздошные ости; нижнюю часть таза ограничивают копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей. Выход таза закрыт мышцами, образующими тазовую диафрагму.

Тазовые кости, соединенные друг с другом и с крестцом суставами нижних конечностей, образуют прочное костное кольцо — собственно таз. Таз делят на два отдела: верхний, более широкий — большой таз; нижний, более узкий — малый таз.

Большой таз по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, а сзади — нижними поясничными позвонками и основанием крестца. Нижней границей большого таза является пограничная линия (linea terminalis), образованная мысом ( promontorium), дугообразными линиями (linea arcuata) подвздошных костей, гребнями лобковых костей ( pectin ossis pubis) и верхним краем лобкового симфиза.

Место перехода большого таза в малый, ограниченное пограничной линией, представляет собой верхнюю апертуру таза. Нижняя апертура таза по бокам ограничена седалищными буграми, сзади — копчиком, спереди — лобковым симфизом, внизу — нижними ветвями лобковых костей.

Костную основу боковых стенок малого таза составляют те части тазовых костей, которые расположены ниже пограничной линии. Слабым местом заднего отдела тазового кольца является линия крестцовых отверстий крестцовой кости. В этих местах наблюдаются переломы таза, особенно при сдавлении таза в боковом или переднезаднем направлении. Лобковый симфиз (symphysis pubica) соединяет по средней линии обе лобковые кости между собой. Лобковый симфиз представлен волокнистым хрящом, здесь нет сустава и суставной сумки. Лобковый симфиз подкрепляется плотной надкостницей и связками. Наибольшей прочностью из связок лонного сращения обладает передняя лобковая связка, волокна которой по своему строению аналогичны волокнам ахиллова сухожилия.

Подвздошные кости соединяются с крестцом посредством крестцово-подвздошных суставов (art. sacroiliaca), которые имеют суставную сумку с щелевидной полостью и укреплены спереди и сзади мощными фиброзными связками (ligg. sacroiliaca ventralis et dorsalis) — вентральными и дорзальными в виде коротких пучков между бугристостью подвздошной кости и крестцом.

Рис. 1. Фасции и клетчаточные пространства мужского (а) и женского (б) таза (схема) (по В.В. Кованову, 1978): 1 — париетальный листок тазовой фасции; 2 — предпузырное клетчаточное пространство; 3 — предпузырная фасция; 4 — мочевой пузырь; 5 — внутренняя запирательная мышца; 6 — боковое клетчаточное пространство; 7 — висцеральный листок тазовой фасции; 8 — околопузырное клетчаточное пространство; 9 — подбрюшинно-промежностный апоневроз Денонвилье–Салищева; 10 — прямая кишка; 11 — фасция прямой кишки; 12 — позадипрямокишечное пространство; 13 — семенные пузырьки; 14 — матка; 15 — околопрямокишечное клетчаточное пространство; 16 — околоматочная клетчатка (параметрий)

В промежутке между образующими крестцово-подвздошный сустав костями располагаются короткие мощные крестцово-подвздошные межкостные связки (ligg. sacroiliaca interossea), соединяющие между собой крестцовую и подвздошную бугристости. Наименьшую прочность из названных связок имеют вентральные крестцово-подвздошные связки. Этим объясняются более частые разрывы крестцово-подвздошных сочленений в переднем отделе.

Важное значение имеют мощные связки таза: крестцово-остистые связки, соединяющие крестец и седалищные ости подвздошных костей (ligg. sacrotuberale), соединяющие медиальную поверхность седалищного бугра с наружным краем крестца и копчика. Благодаря этим связкам большая и малая седалищные вырезки тазовых костей превраща­ются в большое и малое седалищные отверстия ( foramina ischiadica majus et minus), через которые могут выходить седалищные грыжи.

Через большое седалищное отверстие из полости таза выходит грушевидная мышца (m. piriformis), которая формируется на тазовой поверхности латеральнее второго–четвертого крестцовых отверстий крестца. Мышца проходит по задней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к большему вертелу (мышца относится к задней группе тазобедренных мышц). Заполняя большое седалищное околопрямокишечное клетчаточное пространство, мышца образует две щели-отверстия для прохождения сосудисто-нервных пучков: надгрушевидное и подгрушевидное отверстия ( foramena supra et infrapiriforme).

Надгрушевидное отверстие ( foramen suprapiriforme) имеет две составляющие: вверху — нижний край средней ягодичной мышцы; внизу — верхний край грушевидной мышцы. Через надгрушевидное отверстие проходят верхние ягодичные сосуды и нервы.

Подгрушевидное отверстие ( foramen infrapiriforme) образовано вверху — нижним краем грушевидной мышцы; внизу — верхним краем крестцово-остистой связки. Содержание подгрушевидного отверстия — сложный сосудисто-нервный комплекс: нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренние половые сосуды и половой нерв.