Спастичность, или мышечная спастика, является недостаточно изученным, а потому плохо управляемым, но довольно распространенным синдромом, сопровождающим широкий спектр неврологических заболеваний. Спастический парез — одна из основных причин инвалидизации неврологических больных, поскольку он развивается при большинстве заболеваний и повреждений центральной нервной системы (ЦНС). Вклад спастичности в формирование инвалидизации вследствие этого синдрома продолжает изучаться. Следует отметить, что некоторая степень спастичности, особенно в ноге, может быть полезна больному, позволяя ему использовать ногу как крепкую палку для улучшения опороспособности и баланса. При этом спастичность даже легкой и умеренной степени выраженности лимитирует физическую активность больного, прежде всего нивелируя оставшуюся мышечную силу и затрудняя двигательную реабилитацию. Выраженная спастичность значительно усугубляет двигательные нарушения, еще более снижая функциональные возможности пациента. Более того, при попытке ходьбы или даже в покое у больного могут отмечаться клонус и болезненные спазмы. Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного и сочетается со снижением мышечной силы и немоторными симптомами.
По данным R. Nunez, на первом месте среди заболеваний, приводящих к развитию церебрального и спинального спастического синдромов, находится детский церебральный паралич (ДЦП), на втором — цереброваскулярная патология, далее следуют рассеянный склероз (РС), опухоли мозга и черепно-мозговая травма (ЧМТ) [347]. Таким образом, спастичность не является синдромом, специфичным для какого-либо заболевания, имеет
нозологическую, патофизиологическую и клиническую гетерогенность и отмечается при самых различных органических поражениях головного и спинного мозга [3, 28]:
- сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга [острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК)];
- травматических поражениях головного и спинного мозга (травмах спинного мозга, ЧМТ);
- дегенеративных заболеваниях нервной системы (болезни Штрюмпеля и др.);
- демиелинизирующих заболеваниях (РС);
- заболеваниях ЦНС у детей (ДЦП, последствия родовых травм);
- объемных (опухолевых) образованиях головного и спинного мозга.
Медицинская реабилитация пациентов с ОНМК на протяжении многих лет остается актуальной и практически значимой проблемой здравоохранения как в России, так и в большинстве стран мира. Это во многом обусловлено значительным ростом уровня заболеваемости, а также тяжестью медицинских, экономических и социальных последствий болезни как для пациентов и их родственников, так и для общества в целом [9, 10, 50, 54, 59, 70]. ОНМК являются одной из ведущих причин инвалидизации населения современного общества (3,2 случая на 1000 населения) и второй в мире причиной смертности [6, 10, 54, 57]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в среднем во всем мире на каждые 100 тыс. населения ежегодно регистрируется от 100 до 450 случаев инсультов [11, 18, 55, 56, 57]. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (The World Development Report 2019: The Changing Nature of Work, 2020) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн человек.
В нашей стране каждый год регистрируется более 450 тыс. ОНМК [10, 50, 55, 57]. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 175 на 100 тыс. населения (55–56% среди всех причин смертности, в США — 36,3%) [26, 55, 57]. Согласно данным эпидемиологического исследования инсульта методом территориально-популяционного регистра заболеваемость инсультом в 2010 г. составила 3,27 случая на 1000 населения, смертность — 0,96 на 1000 населения. Отношение ишемических инсультов к геморрагическим составило 5:1. Средний возраст развития инсульта — 66,7 года (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин). Абсолютное число инсультов у пациентов в возрасте до 67 лет выше у мужчин, а в более старшем возрасте выше у женщин [50, 58]. К 2016 г. заболеваемость инсультом снизилась до 2,85 на 1000 населения (по сравнению с 2009 г. на 30%), смертность составила 0,4 на 1000 населения (уменьшилась на 220%) [50, 57, 58]. Несмотря на то что более 2/3 инсультов приходится на людей старше 60 лет, данная патология становится серьезной проблемой для трудоспособного населения [16, 50]. Среди лиц 15–49 лет распространенность ишемического инсульта составляет 11,4 на 100 тыс., а заболеваемость инсультом в возрасте старше 55 лет каждые 10 лет увеличивается в 2 раза. В среднем около 60% пациентов, перенесших ОНМК, остаются инвалидами, более половины среди них моложе 45 лет [54, 55]. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, >30% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, >20% неспособны самостоятельно передвигаться и только >8% больных возвращаются в профессию [54].
Ограничение активности и независимости в повседневной жизни после мозгового инсульта обусловлено моторными нарушениями, когнитивными и психоэмоциональными расстройствами, более чем у трети пациентов развивается спастичность [57, 61, 131, 321].
В последние годы успешно решены многие сложные вопросы ранней диагностики и лечения пациентов с острыми сосудистыми заболеваниями головного мозга, созданы и успешно функционируют специализированные сосудистые отделения и центры, реализуется мультидисциплинарный подход к лечению и ранней реабилитации больных с ОНМК. Однако вопросы оптимизации реабилитационных мероприятий для пациентов, перенесших ОНМК, сохраняют свою актуальность.
Недостаточная осведомленность и понимание роли постинсультной спастичности (ПИС) в формировании инвалидизации пациентов, а также ее влияние на качество их жизни часто приводят к гораздо более значимому воздействию спастичности, чем это возможно. Задача состоит в том, чтобы обеспечить профессиональный, комплексный и мультидисциплинарный подход на протяжении всех этапов реабилитационного процесса, вовлекающего пациента в качестве центрального объекта в мультидисциплинарную реабилитационную команду (МДРК).
Фундаментальными ключевыми элементами при реабилитации пациентов с церебральным спастическим синдромом в структуре всего комплекса реабилитационных мероприятий являются:
1) раннее начало лечения, выявление предикторов развития спастичности, профилактика ее развития;
2) междисциплинарный подход, интеграция действий пациента и МДРК;
3) экспертиза и пациент-ориентированный подход к реабилитационной терапии;
4) комплексный план лечения, начиная с предоставления информации и заканчивая допустимостью и необходимостью включения в программу реабилитации интервенционных методов лечения [инъекций ботулинического токсина типа А (БТА), интратекального баклофена (ITB), хирургических методов лечения];
5) мониторинг и оценка целевых показателей на каждом этапе реабилитации;
6) продолженная контролируемая реабилитация и самореабилитация для сохранения достигнутого эффекта, контроля терапии, поддержания мотиваций и управления ПИС и заболеваниями, ее вызывающими или оказывающими на нее влияние.