Отсутствие ранней диагностики является одним из самых главных факторов смертности при ННМ [32].
Задержка в постановке диагноза является основной причиной высокой смертности больных при ННМ, поскольку медиастинит обычно протекает молниеносно [28, 29, 34, 40, 75, 80, 81].
В отечественной и зарубежной литературе показано, что 40% пациентов с медиастинитом были доставлены в госпиталь спустя 41 день от начала заболевания [72] или свыше 18 ч применительно к 86% пациентам [71].
Часто симптомы ННМ неспецифичны, диагностика медиастинита часто бывает затруднена из-за расплывчатости ранних симптомов и молниеносного протекания заболевания. Общее состояние быстро ухудшается, медиастинит и сепсис развиваются в течение 48 ч после начала инфекционного процесса [24, 37].
В исследовании [24] умершие пациенты имели длительную задержку от дебюта до постановки диагноза: от 11 до 14 дней со средним значением 12 дней.
Диагностическими критериями ННМ, установленными Estrera и соавт. [71], являлись:
- клинические проявления тяжелой инфекции;
- демонстрация характерных рентгенологических данных;
- документирование некротизирующей инфекции средостения во время операции;
- установление связи инфекции ротоглотки с ННМ.
Диагностика вторичных гнойных медиастинитов заключается в выявлении распространения гнойных процессов с глубоких клетчаточных пространств шеи на средостение. Глубокая флегмона шеи сама по себе является показанием к операции, при этом диагностических проблем обычно не возникает, так как распространенность процесса может быть уточнена в момент оперативного вмешательства. Однако, как показывает практика, это не всегда бывает так.
Сложностью диагностики вторичных ННМ является сходство клинической картины одонтогенных медиастинитов и локальных воспалительных процессов органов шеи.
В клинической практике часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда за специализированной помощью обращаются больные, которым уже предпринималось неоднократное, как правило, несвоевременное и нерадикальное, недостаточное оперативное вмешательство.
Клиницистам редко приходилось иметь дело с «первичными» пациентами, которые до поступления в специализированный стационар ранее за медицинской помощью не обращались. Из 40 наблюдавшихся нами случаев вторичных медиастинитов 28 поступили в специализированный стационар после несвоевременно и нерадикально выполненных вмешательств, проведенных в других лечебных учреждениях.
В данных случаях необходимо стремиться к уточнению распространенности гнойного процесса до планируемого повторного оперативного вмешательства, так как при неверном выборе доступа адекватная ревизия и санация глубоких клетчаточных пространств могут быть затруднены.
Обследование любого больного с гнойным процессом, локализующимся на шее, должно обязательно включать рентгенологическое обследование глубоких клетчаточных пространств шеи и грудной клетки, а при сомнительности результатов необходимо проводить дополнительно компьютерно-томографическое исследование и, кроме того, тщательную и технически правильную ревизию шейных клетчаточных пространств во время вмешательства по поводу флегмоны шеи.