Глава 13. Дегенеративные поражения позвоночника

Дегенеративные заболевания позвоночника встречаются у подавляющего большинства (98-99%) взрослых жителей развитых стран. Позвоночник представляет собой сложную подвижную опорную конструкцию. Основная нагрузка в ней приходится на межпозвонковые диски, состоящие из упругого амортизирующего пульпозного ядра и окружающего ядро фиброзного кольца. Диск связан с вышележащим и нижележащим позвонками через хрящевые гиалиновые пластинки. С возрастом содержание воды в дисках и их эластичность существенно снижаются. Кровоснабжающие диск мелкие сосуды облитерируются к 20-30 годам, и обменные процессы в диске осуществляются путем диффузии.

Причины этой патологии окончательно не выяснены. Поскольку дегенеративные изменения позвоночника чаще возникают у жителей развитых стран, считают, что в их основе лежат особенности питания и образа жизни. Так, среди беднейших слоев населения Юго-Восточной Азии частота выраженных дегенеративных изменений позвоночника лишь около 30%, однако среди выросших в достатке жителей тех же регионов боли в спине испытывали практически 100% взрослых.

Биомеханика позвоночника влияет на локализацию и выраженность дегенеративных изменений. Существующие в норме шейный и поясничный лордозы обеспечивают большее давление на передние отделы диска, и по мере прогрессирования дегенеративных изменений в фиброзном кольце студенистое ядро (также дегенеративно измененное) начинает смещаться в заднем направлении. Выбухание задних отделов диска в позвоночный канал приводит к смещению надкостницы и образованию в этой зоне реактивных костных изменений - остеофитов. Рентгенологическую картину таких изменений называют спондилезом. При вовлечении в процесс межпозвонковых суставов ставят диагноз спондилоартроза.

По передней и задней поверхностям позвоночника проходят мощные продольные соединительнотканные связки, которые делают конструкцию позвоночника еще более прочной. Задняя продольная связка укрепляет средние отделы обращенной в спинномозговой канал поверхности фиброзного кольца, препятствуя смещению межпозвонкового диска в этом направлении. В то же время боковые поверхности дисков, особенно в поясничном отделе, где задняя продольная связка сужается, оказываются менее прочными. Соответственно в большинстве случаев выбухание шейного или поясничного межпозвонкового диска происходит в заднебоковом направлении (рис. 13.1).

Рис 13.1. Механизм формирования грыжи межпозвонкового диска: 1 - фиброзное кольцо; 2 - студенистое ядро; 3 - грыжа диска

Разные отделы позвоночника испытывают различную нагрузку. Особенно значительная нагрузка приходится на диски поясничного и шейного отделов, поскольку эти отделы отличаются наибольшей подвижностью. Этим, вероятно, и обусловлен факт преобладания дегенеративных поражений шейного и поясничного отделов позвоночника.

Дегенеративный процесс в межпозвонковом диске условно проходит три стадии.

• В I стадии происходят снижение концентрации и изменение свойств гликозаминогликанов и коллагена пульпозного ядра, что ведет к снижению внутридискового давления и уменьшению содержания воды в ядре; одновременно развивается фиброзный процесс, в результате снижаются амортизирующие свойства ядра, и при любой существенной нагрузке происходит микротравматизация фиброзного кольца с появлением в нем трещин.
• Во II стадии фрагменты (секвестры) пульпозного ядра через трещины в фиброзном кольце выдавливаются в позвоночный канал. Толщина межпозвонкового диска уменьшается ("диск оседает").
• В III стадии (конечной) диск полностью замещается грубоволокнистой соединительной тканью, которая часто оссифицируется.

Клинико-рентгенологически выделяют три основные формы дегенеративных поражений межпозвонкового диска.

• Протрузия диска. Дегенеративно измененный диск выступает в просвет позвоночного канала, но целостность фиброзного кольца макроскопически не нарушена, задняя продольная связка не повреждена (рис. 13.2). Протрузия диска проявляется болевым, мышечно-тоническим синдромом.

Рис. 13.2. Распространенное дегенеративное поражение поясничного отдела позвоночника: дегенерация, снижение высоты и протрузия межпозвонковых дисков L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_I. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение

• Грыжа диска - более выраженное, чем протрузия, распространение вещества студенистого ядра в позвоночный канал с перерастяжением или разрывом фиброзного кольца и задней продольной связки (рис. 13.3). Клинически проявляется признаками сдавления нервных структур на уровне поражения (нервные корешки, спинной мозг, конский хвост).
• Секвестрированная грыжа диска. Свободный фрагмент диска в позвоночном канале может располагаться выше или ниже соответствующего межпозвонкового диска (рис. 13.4). Клиническая картина зависит от степени компрессии секвестром нервных структур.

Рис. 13.3. Грыжа межпозвонкового диска L_V-S_I, дегенерация дисков L_II-L_III и L_IV-L_V. Магнитно-резонансная томограмма, Т2-взвешенное изображение

По локализации выделяют следующие виды грыжи дисков:

• боковые;
• парамедианные;
• срединные;
• фораминальные (локализующиеся в межпозвонковом отверстии);
• крайне латеральные (локализующиеся за пределами позвоночного канала и сдавливающие корешок после выхода его из межпозвонкового отверстия).

Рис. 13.4. Секвестрированная грыжа диска L_V-S_I слева (стрелки)

В формулировке диагноза, естественно, указывают и сторону поражения.