Миастения (myasthenia gravis pseudoparalitica) — заболевание, характеризуемое патологической мышечной утомляемостью.
Патогенез
Миастения — аутоиммунное заболевание, связанное с образованием АТ к рецепторам постсинаптической мембраны с ее последующей деструкцией и блоком нервно-мышечной передачи. В 15–30% случаев миастения сопровождает гиперплазию или опухоль вилочковой железы (тимома). У этих больных происходит перекрестная выработка АТ — к миоидным клеткам вилочковой железы. Встречаются семейные случаи, но наследственная передача заболевания не доказана.
Возможно развитие миастенических синдромов при аутоиммунных заболеваниях: полимиозите и дерматомиозите, а также при раке легкого, молочной железы, яичника, предстательной железы.
Механизмы патогенеза следующие:
- пресинаптические (нарушение синтеза и выделения ацетилхолина);
- постсинаптические (дефицит ацетилхолинэстеразы, нарушение работы рецептора).
Патоморфология
Специфические для данного заболевания изменения в ЦНС, периферических нервах или мышцах отсутствуют. Иногда находят увеличение или опухоль вилочковой железы. В поперечнополосатых мышцах выявляют атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон и инфильтрацию лимфогистиоцитарными элементами интерстициальной ткани.
Клиническая картина
Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Как правило, заболевание диагностируют в возрасте 20–30 лет, но бывает и у детей. Основой клинических проявлений выступает синдром патологической мышечной утомляемости — утомление, не связанное с нормальным физиологическим утомлением при физических нагрузках. Мышечная слабость нарастает при движениях, усиливается по вечерам.
Выделяют следующие формы миастении:
- генерализованную;
- локальную (чаще глазную).
В последнем случае симптомы ограничены изолированными глазодвигательными расстройствами. Слабость глазных мышц приводит к диплопии и косоглазию, одностороннему или двустороннему птозу, наиболее выраженному к концу дня. Нередко отмечают слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Затруднения речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора, приема пищи. Возможны слабость и повышенная утомляемость мышц языка, носовой оттенок голоса.
Поражение поперечнополосатой мускулатуры конечностей, туловища и шеи, мимических мышц приводит к распространенной мышечной слабости. При генерализованной форме миастении возможны дыхательные расстройства. Отмечают слабость сфинктеров, сопровождаемую недержанием мочи и кала.
Симптомы лабильны, динамичны, усиливаются при чтении, фиксации взгляда, иногда при общей физической нагрузке. При осмотре определяют истощаемость сухожильных рефлексов. Чувствительные расстройства не характерны.
Течение
Заболевание, как правило, прогрессирует, хотя встречаются варианты благоприятного течения. Возможны миастенические эпизоды (короткие миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии, в частности, при изолированной глазной форме миастении) и миастенические состояния (стабильные и длительные проявления миастении). У больных генерализованной миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде миастенического криза с распространенной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизартрия, дисфагия), нарушениями дыхания, а также вегетативными расстройствами. При этом развивается острая гипоксия головного мозга с расстройством сознания. Возможен летальный исход.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Миастению диагностируют на основании клинической картины (жалобы на повышенную утомляемость, усиление имеющихся расстройств к вечеру, при физической нагрузке). При стимуляционной ЭМГ в начале исследования регистрируют нормальные суммарные ВП действия мышцы, амплитуда которого снижена при ритмической стимуляции частотой 3–5 и 50 импульсов в секунду («декремент» амплитуды). При повторной электрической стимуляции выявляют патологическую утомляемость мышц, выраженную способность к восстановлению после короткого отдыха. Большое значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30–60 мин после введения 1–2 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфата (Прозерин♠) подкожно. Результаты прозериновой пробы могут быть подтверждены исследованием ЭМГ. Исследование следует проводить при отмене антихолинэcтеразных препаратов, если больной их уже получает. Если отмена невозможна по состоянию пациента, то переходят на препараты короткого действия (неостигмина метилсульфат). Обязательным также считают исследование крови на АТ к ацетилхолиновым рецепторам. Для выявления тимомы проводят КТ или МРТ средостения.
Дифференциальную диагностику проводят с ботулизмом, стволовым энцефалитом, опухолью ствола мозга, базальным менингитом, глазной формой миопатии, полимиозитом, нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе. Важно исключить онкологический процесс во внутренних органах, в первую очередь в легких (синдром Итона–Лэмберта). Следует исключать миастенические синдромы, вызванные приемом некоторых препаратов — аминогликозидов, полимиксина В, пеницилламина.
Лечение направлено на коррекцию относительного дефицита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: неостигмина метилсульфат (Прозерин♠), амбенония хлорид (оксазил℘), пиридостигмина бромид (Калимин♠, Нейромидин♠). Важен подбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клинической формы, тяжести симптомов, сопутствующих заболеваний, реакции на введение препарата. При глоточно-лицевой и глазной формах миастении более эффективны пиридостигмина бромид, неостигмина метилсульфат и амбенония хлорид. Дозы препаратов и интервалы между приемами индивидуальны. Одновременно назначают калия хлорид или оротовую кислоту (Калия оротат♠), спиронолактон (Верошпирон♠), эфедрин.