ХП (или СХТБ) определяется как хроническая боль или дискомфорт в области таза в течение как минимум трех из последних 6 мес, часто сопровождающиеся симптомами нижних мочевыводящих путей, психосоциальными нарушениями и сексуальной дисфункцией [1]. Четкого и однозначного понимания эпидемиологии, этиологии и патогенеза простатита у медицинской общественности до сих пор нет. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (mkb-10.com) воспалительные болезни ПЖ (N41) кодируются следующим образом: N41.0 — Острый простатит, N41.1 — Хронический простатит, N41.2 — Абсцесс предстательной железы, N41.3 — Простатоцистит, N41.8 — Другие воспалительные болезни предстательной железы, N41.9 — Воспалительная болезнь предстательной железы неуточненная. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95—B98). Если по I и III категориям принципиальных возражений нет, остальные вызывают много вопросов. Международная классификация болезней 10-го пересмотра никак не согласуется с классификацией простатита, предложенной NIH [2], а именно на этой классификации основываются все научные статьи и национальные, европейские, азиатские и прочие рекомендации с начала этого тысячелетия.
Заболеваемость и болезненность ХП официальной статистикой не учитывается. Есть ряд работ, посвященных распространенности этого заболевания. Так, в пяти исследованиях, охватывающих 10 617 мужчин, обратившихся за амбулаторной помощью, 873 (8,2%) предъявляли жалобы, характерные для ХП [3–7]. В целом симптомы простатита встречались с частотой от 2,2 [4] до 9,7% [6]. Ранее мы установили, что доля ХП в структуре амбулаторных инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы колеблется от 5,6% в муниципальной поликлинике до 41,2% в частном медицинском центре [8]. М.И. Коган и соавт. [9] также подчеркивают, что истинная заболеваемость и распространенность бактериального простатита в различных регионах мира не определена.
Не лучше обстоит дело и с диагностикой этого заболевания, особенно с так называемой абактериальной его формой. Один из основоположников мировой простатологии Meares в конце прошлого века был уверен, что в структуре простатита преобладает его абактериальная форма (до 90%), однако уже тогда предостерегал от чрезмерного увлечения антибиотиками, подчеркивая, что лечение таких больных с использованием противомикробных препаратов неэффективно и неоправданно [10, 11]. Природа абактериального простатита (простатодинии, СХТБ) уже долго время занимает умы исследователей, однако проблема все еще не решена [12].
В диагностический алгоритм ХП настойчиво внедряли четырехстаканную пробу [13, 14], хотя дальнейшие исследования показали ее избыточность [15–17], и широко известный профессор Nickel подчеркивал, что достоверность и специфичность четырехстаканной пробы никем не доказаны, тем не менее этот тест до сих пор считается золотым стандартом [18].
С учетом постоянного развития медицинских технологий подвергаются пересмотру алгоритмы обследования пациентов и целесообразность использования новейших лабораторных методик, необходимых для успешной верификации диагноза [9]. Воспалительные изменения в лабораторных анализах при ХП не отражают в полной мере состояние простаты и не дают полной информации о сущности воспалительного процесса в ткани железы [19]. Патоморфологическая картина воспаления простаты не коррелирует с клиническими и микробиологическими данными [20].
Неоптимальный подход к диагностике ХП закономерно выливается в неудовлетворительные результаты лечения. В Кохрановском системном обзоре, посвященном изучению клинических данных по эффективности медикаментозной терапии больных ХП/СХТБ, авторы делают вывод об удручающе низком качестве исследований по этой проблеме и заключают, что некоторые методы лечения могут принести в лучшем случае лишь небольшую и, возможно, клинически незначительную пользу пациентам [21]. Больные ХП/СХТБ представляют собой клинически неоднородную группу с различными механизмами заболевания, спектром клинических симптомов и параметрами физикального обследования. Определение различных клинических фенотипов по принципу системы UPOINT, включающей 6 доменов — Urinary, Psychosocial, Organ-Specific, Infection, Neurologic/Systemic and Tenderness (мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический/системный и болезненность), позволяет индивидуализировать подход к терапии на основе мультимодальности [22]. Ряд исследователей полагают необходимым дополнить эту систему пунктом «S» — сексуальный, считая сексуальную дисфункцию важным симптомом простатита [1].
Комплексный подход позволяет добиться успеха в лечении более чем у 80% пациентов [22–24], однако рецидивы после пероральной антимикробной терапии являются обычным явлением [25], отчасти из-за роста устойчивости к противомикробным препаратам [26–28] и неспособности достичь элиминации патогенов из простаты в силу образования биопленок [29].
В недавней литературе описаны различные варианты лечения ХБП, резистентного к обычным противомикробным препаратам, включая использование альтернативных препаратов, таких как фосфомицин, прямые инъекции противомикробных препаратов в простату, хирургическое удаление инфицированной ткани ПЖ, терапия с использованием бактериофагов для борьбы с устойчивыми к антибиотикам бактериями. Лечение ХБП, особенно рецидива после перорального лечения антимикробными препаратами, остается сложной задачей [23]. Классификация UPOINTS определяет индивидуальный клинический профиль пациента, дает рекомендации по необходимым диагностическим шагам и является основой для адаптированной мультимодальной, симптомно-ориентированной и персонализированной концепции лечения [1].
Изменения микробиома мочевыводящих путей могут нарушить микроэкологический баланс мочевыделительной системы, что приведет к развитию ХП — даже в отсутствие общепризнанных уропатогенов. Истинными возбудителями простатита могут оказаться непрокариотические или эукариотические микроорганизмы [30]. С появлением новых технологий высокопроизводительного секвенирования мы получили более глубокое понимание сложных и разнообразных взаимодействий микробиома в организме человека. Концепция стерильности мочи давно отвергнута. Дисбаланс микробиома, по-видимому, оказывает существенное влияние на патогенез как злокачественных, так и доброкачественных состояний [31].
С целью сопоставить частоту основных симптомов (боли, дизурии, сексуальной дисфункции) у больных ХБП и ХАП, а также туберкулезом предстательной железы (ТПЖ), определить частоту латентного инфекционного простатита в структуре абактериального простатита проведено исследование, в которое включили 73 мужчины в возрасте от 32 до 56 лет (в среднем 41,2±6,7), которые в течение как минимум 2 лет наблюдались у врача по поводу ХП и имели в анамнезе не менее трех обострений в год. Основными критериями включения были суммарное количество баллов по NIH-CPSI — 15 и более, число лейкоцитов в нативном мазке секрета ПЖ — 15 и выше в поле зрения.