7.1. Синдром Блау
К редким заболеваниям, ассоциированным с развитием увеита, относится синдром Блау — наследственное аутовоспалительное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу (Wouters C. et al., 2014). Развитие синдрома Блау связано с мутацией гена NOD-2. Заболевание выявляется в детском или молодом возрасте и представляет собой семейное мультисистемное гранулематозное воспаление, которое очень сходно с детским саркоидозом. Клинические проявления синдрома Блау — гранулематозный синовит, папуло-эритематозная сыпь, краниальная нейропатия и увеит (иридоциклит или задний увеит) (Rosé C. et al., 2009).
Заболевание было впервые описано в 1985 г. одновременно E. Blau и D. Jabs как семейное гранулематозное воспалительное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Поскольку мутация гена NOD-2, лежащая в основе этого синдрома, позже была выявлена также при саркоидозе с детским началом — спорадическом заболевании со сходным фенотипом, стало ясно, что синдром Блау и саркоидоз с ранним началом являются соответственно семейной и спорадической формой одного и того же заболевания.
Синдром Блау дебютирует в детском возрасте обычно в виде триады признаков: гранулематозный дерматит, увеит, артрит. Первым симптомом чаще бывает кожная сыпь, обычно на первом году жизни. Позже, чаще между 2-м и 4-м годами жизни, развивается полиартрит. Примерно в возрасте 48 мес у 60–80% пациентов развивается увеит. Важнейшим аспектом исследования этого синдрома является наличие неказеозной гранулемы в пораженных тканях, содержащей эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки. Морфологически эта гранулема сходна с саркоидной гранулемой. Детальные морфологические и иммуногистохимические исследования биопсийной ткани у пациентов с синдромом Блау позволили получить некоторые представления о соответствующих патогенетических путях, вовлеченных в процесс заболевания; однако до сих пор существует значительный пробел в знаниях о связи между каноническим сигнальным путем NOD2 и образованием гранулемы (Wouters C. et al., 2014).
Поражение суставов проявляется полиартритом и теносиновитом с вовлечением мелких суставов кистей, коленных, голеностопных. Артрит наблюдается у 75–96% пациентов. Дeструкции суставов нехарактерны. Поражение осевого скелета также не описано. Вовлекаются сухожилия разгибателей пальцев кистей, гусиной сумки, сухожилий малоберцовой и большеберцовой мышц. Нередко формируются контрактуры межфаланговых суставов с развитием деформации, именуемой камптодактилией, которая может быть результатом скорее дисплазии, чем воспалительных изменений.
Сыпь обычно бывает первым симптомом синдрома Блау. Наиболее часто встречается эритематозная макуло-микропапулезная мелкая сыпь с шелушением на туловище и конечностях. Описаны интенсивные эритематозные высыпания. Сыпь ошибочно может диагностироваться как атопический дерматит, а при интенсивном шелушении — как вульгарный ихтиоз. Позже экзантема приобретает коричневый цвет и может иметь своеобразный «грязный» чешуйчатый вид. При биопсии кожи выявляют неказеозный гранулематозный воспалительный инфильтрат, расположенный в дерме.
Поражение глаз при синдроме Блау у большинства пациентов представляет собой гранулематозный иридоциклит с потенциальной эволюцией в панувеит с явлениями мультифокального хориоидита и высоким риском потери зрения. Воспаление часто бывает двусторонним. Примерно у 80% пациентов, как по данным международного регистра больных синдромом Блау, так и по данным проспективного когортного исследования, медиана возраста начала глазного воспаления составила 4,4 года. В отличие от увеита при ЮИА, который во многих случаях ограничивается поражением передних отделов глаз, у 75% пациентов с синдромом Блау наблюдают панувеит. При биомикроскопическом исследовании переднего сегмента глаза отмечают наличие преципитатов на эндотелии роговицы, узелки Кеппе на радужной оболочке, синехии (Wouters C. et al., 2014). Как правило, в воспалительный процесс вовлекается и стекловидное тело, в котором на протяжении многих лет могут персистировать воспалительные клетки. Для заднего сегмента глаза характерна картина мультифокального хориоидита. Более чем у 1/3 пациентов развиваются глазные осложнения: лентовидная кератопатия, гипертензия, катаракта, частичная атрофия зрительного нерва, макулярный отек и отслойка сетчатки, с потерей зрения почти у 2/3 из них (Rose C. et al., 2013).
В настоящее время нет достаточной доказательной базы по эффективности тех или иных схем лечения пациентов с синдромом Блау. В проспективном когортном исследовании более 2/3 пациентов с этим синдромом получали комбинированную терапию, включающую глюкокортикоиды (ГК), иммуносупрессивные и/или биологические препараты для контроля как увеита, так и артрита. Наиболее часто применяемыми биологическими препаратами являются ингибиторы ФНОá, которые в большинстве случаев дают по крайней мере частичный контроль заболевания. Дальнейшее накопление клинического опыта ведения пациентов с синдромом Блау, в том числе с поражением глаз, определит перспективный подход к ведению этих пациентов с разработкой эффективных таргетных методов лечения.