Глава 26. Интервенционное лечение кальциноза сухожилий

Сэнг Хун Ли

Введение

Кальциноз сухожилий, или кальцифицирующая тендинопатия сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава (или кальцифицирующий тендинит), развивается по причине отложения кристаллов карбоната кальция из костной ткани чаще всего в область сухожилия надостной мышцы (критическая зона) примерно на 1 см ближе точки его прикрепления. Большинство кальцинатов остаются в «спящей», бессимптомной фазе и могут быть случайной находкой во время проведения рентгенологических исследований у 7,5–20% взрослых людей. Тем не менее кальцинаты могут переходить в активную фазу у 50% пациентов, вызывая острую или хроническую боль. В таком случае применяется минимально инвазивное лечение: барботаж сухожилия (чередование введения и аспирации раствора для удаления кальцинатов), фенестрация (череда проколов кальцинатов для стимуляции их абсорбции организмом) и инъекции глюкокортикоидов в субакромиальную суставную сумку.

Uhthoff и Loehr описали 3 стадии образования кальцината: прекальцификация, кальцификация и посткальцификация (рис. 26.1). В зависимости от стадии, внешний вид и консистенция кальцината значительно отличаются, что способствует появлению соответствующих симптомов у больного. Стадии кальцификации состоят из трех фаз: формирования, покоя и рассасывания.

Рис. 26.1. Стадии и фазы кальциноза сухожилий. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Фазы формирования и покоя достаточно длительные и бессимптомные (стадии образования плотного кальцината), но иногда могут вызывать боль разной степени тяжести в покое или при движении. Многие пациенты не испытывают болевых ощущений, если не развивается синдром ущемления мягких тканей плеча. Кальцинаты в сухожилии надостной мышцы достаточно хорошо ограничены, что видно при исследовании рентгенологическими методами, и часто дают значительную акустическую тень во время УЗИ (рис. 26.2). Кальцинаты трудно аспирировать в течение первых двух фаз (формирования и покоя), так как они достаточно плотные, как кусок мела. Наиболее частым показанием к лаважу кальцинатов на стадии кальцификации является их размер >1 см, что может вызывать развитие синдрома ущемления мягких тканей плеча.

Рис. 26.2. Стадии образования плотного кальцината: а — ультразвуковое изображение, б — рентгенографический снимок; в — аспирированный образец. Стрелки указывают на кальцинаты. Обратите внимание на анэхогенную тень внутри кальцината (а). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Фаза рассасывания является последней фазой стадии кальцификации (стадия мягкого или жидкого кальцината) и дает максимум симптомов. Проникновение кристаллов кальция в область субакромиальной сумки может вызывать тяжелую острую боль и значительно ограничивать объем движений. Эта фаза обычно длится от 2 нед и более. Кальцинаты могут быть слабо или хорошо выраженными, иметь однородную структуру и низкую плотность на рентгенограмме при сравнении с плотными кальцинатами. На ультразвуковых изображениях мягкие кальцинаты дают маленькую тень или вообще ее не дают (рис. 26.3). При аспирации такие кальцинаты обычно мягкие и с консистенцией в виде зубной пасты. Эта фаза является самым частым показанием к интервенциям под контролем ультразвука.

Рис. 26.3. Фаза рассасывания кальцината на стадии кальцификации: а — ультразвуковое изображение; б — рентгенографический снимок; в — аспирированный образец. Стрелки указывают на кальцинат. Обратите внимание на минимально эхогенную тень внутри кальцината (а). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Аспирация кальцината невозможна в случае, когда кальцинат имеет полосовидную форму или очень маленький размер, а также в виде диффузно рассеянных очагов. В таких случаях можно аккуратно извлечь их с помощью поворота шприцем кончика иглы во время фенестрации сухожилия. Фенестрация — интервенции с прохождением иглы через структуры. Для кальцифицированных сухожилий новые отверстия можно создать путем прокола иглой для стимуляции естественной абсорбции кальцинатов организмом. Механическое воздействие на кальцинаты во время фенестрации гипотетически должно стимулировать их рассасывание путем активации клеточного иммунитета. В литературе по хирургии существуют данные о том, что отложения кальцинатов не нужно полностью удалять для успешного рассасывания.

Показания к удалению кальцинатов

Кандидатами на удаление кальцинатов являются пациенты с тендинитом надостной мышцы плеча и признаками отложения кальцинатов на рентгенограмме. Если при обнаружении кальцифицированного сухожилия у пациента нет болевых симптомов, кальцинаты не удаляются, так как процесс удаления может спровоцировать развитие болевого синдрома. Кальцинаты дистрофического характера не являются симптомами кальциноза и не удаляются. Они могут появляться в дегенеративных тканях и не подвергаются спонтанному рассасыванию. Это контрастирует с кальцинозным тендинозом, который возникает в здоровой ткани, опосредован клетками и является самоограничивающимся.

Ультразвуковое сканирование и интервенции

• Положение пациента — на спине или под углом 45° к кушетке на здоровой стороне при поражении сухожилий подлопаточной и надостной мышц; на боку при поражении сухожилия подостной мышцы.
• Датчик — линейный, 6–12 МГц.
• Иглы: 26G, 4 см — для местной анестезии; 18G, 4 см — для барботажа сухожилия; 24G, 9 см — для удаления кальцинатов из просвета иглы 18G или фрагментирования плотных кальцинатов перед лаважем; несколько шприцев объемом 5 мл.
• Препараты — 3 мл 1% лидокаина для ирригации (+шприц 5 мл); 3 мл лидокаина с 1 мл дексаметазона.
• Методика проведения иглы в плоскости луча.