Глава 23. Блокада коленного сустава под контролем ультразвука

Тьяго Нойер Фредерико, Филип Пенг

Введение

Боль в коленном суставе на протяжении всей жизни человека является наиболее часто встречающейся жалобой. Боль развивается у представителей разных слоев и возрастных групп населения, причем наиболее часто у молодых атлетов по причине травмы вследствие избыточной нагрузки и у пожилых лиц по причине развития остеоартрита коленного сустава. Боль в области колена может иметь внутрисуставную, внесуставную или сочетанную природу, что связано с особенностями клинической картины (анамнезом заболевания и осмотром пациента) и результатами рентгенологических методов исследования, играющих важную роль для выбора наиболее подходящего метода лечения.

Применяйте мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с болью в колене. Он включает в себя снижение веса, лекарственную и физиотерапию. Пациенты с отсутствием эффекта от консервативных методов лечения, как правило, нуждаются в проведении блокады коленных суставов либо по анатомическим ориентирам, либо под контролем ультразвука или рентгенологическим контролем. Ультразвуковой контроль имеет дополнительное диагностическое значение и позволяет выполнять блокаду более точно, в отличие от методики анатомических ориентиров, без лучевой нагрузки, в отличие от рентгенологических методов навигации.

Применение ультразвукового контроля позволяет вводить лекарственные препараты вне коленного сустава для коррекции таких болевых точек, как сухожилия и суставная сумка.

Целью данной главы является краткий обзор наиболее часто встречающихся заболеваний коленных суставов и видов блокад под контролем ультразвука без обсуждения тактики выбора того или иного вида блокады. Наиболее часто во время блокады вводятся местные анестетики и глюкокортикоиды с целью уменьшения воспалительных реакций, но существует множество других препаратов, таких как гиалуроновая кислота, PRP, которые применяются с хорошим эффектом с целью облегчения болевого синдрома и регенерации коленного сустава.

Внутрисуставная блокада коленного сустава под контролем ультразвука

Показания

Остеоартрит. Блокада может применяться при других видах артрита коленного сустава.

Ультразвуковое сканирование коленного сустава

• Положение пациента — на спине с валиком под коленным суставом для придания ему слегка согнутого положения.
• Датчик — линейный 6–13 МГц.

Целью сканирования является супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава (♦), который соединяется с полостью сустава и ограничивается супрапателлярным («) и префеморальным (««) жировыми телами (рис. 23.1).

Рис. 23.1. Надколенный отросток. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 1

Ультразвуковой датчик располагается в продольной плоскости бедра на верхней границе надколенника (рис. 23.2). Это позволяет увидеть супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава (**). В случае трудной визуализации надавите на область вокруг надколенника для перемещения синовиальной жидкости, что позволит увидеть супрапателлярный отросток и улучшит визуализацию при минимальном объеме синовиальной жидкости в полости сустава.

Рис. 23.2. Ультразвуковое изображение супрапателлярного отростка. Положение ультразвукового датчика показано на левом верхнем изображении. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2

После визуализации супрапателлярного отростка поворачиваем датчик на 90° над надколенником (рис. 23.3). Игла 20 или 22G вводится в плоскости луча в латерально-медиальном направлении к супрапателлярному отростку. Альтернативный вариант — ротация датчика на 45° с верхним концом, направленным латерально (рис. 23.4). Такой поворот датчика позволяет избежать повреждения сухожилия квадрицепса иглой. Красный прямоугольник обозначает положение датчика.

Рис. 23.3. Ультразвуковое изображение и положение датчика для блокады. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 23.4. Блокада из верхнебокового доступа с ультразвуковым датчиком, повернутым на 45° к продольной плоскости бедренной кости. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Введение препаратов в супрапателлярный отросток синовиальной оболочки коленного сустава

• Игла — 25G, 3 см или 22G, 9 см.
• Препараты — 5 мл смеси глюкокортикоида и местного анестетика, или гиалуроновой кислоты, или PRP.

Перед блокадой всегда нужно выполнять аспирацию максимально возможного объема суставной жидкости. Техника блокады по длинной оси в латерально-медиальном направлении (рис 23.5).

Рис. 23.5. Ультразвуковое изображение метода введения иглы. Игла обозначена белыми треугольниками. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Обзор литературы

Внутрисуставные инъекции в коленный сустав под контролем ультразвука отличаются большей точностью. Большое количество данных, полученных из литературных источников, подтверждают, что точность блокады методом анатомических ориентиров — около 79%, что ниже результатов инъекций под контролем ультразвука, даже в руках опытного специалиста. Инъекция между жировыми телами считается наиболее трудно выполнимой по анатомическим ориентирам, так как для этой блокады требуется максимальная точность.

Опубликовано большое количество исследований об эффективности блокады с внутрисуставным введением глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты и PRP. В целом продолжительность эффекта глюкокортикоидов составляет <3 нед, но повторное их введение способствует ускорению разрушения хрящевой ткани сустава. Гиалуроновая кислота и тромбоцитарная масса обладают более длительным эффектом действия, но менее эффективны на конечной стадии остеоартрита коленных суставов (табл. 23.1).