Дэвид Э. Спиннер, Энтони Дж. Маццола
Ультразвук стал «золотым стандартом» для большинства неаксиальных вмешательств, поскольку он позволяет практикующему врачу видеть динамическое изображение целевой структуры в реальном времени, когда игла направляется точно к цели, избегая при этом опасных структур и обеспечивая визуализацию распространения инъектата. В регионарной анестезии ультразвуковая навигация позволяет эффективнее проводить блокады нервов, выполнять их быстрее, с более длительным эффектом, снижает дискомфорт во время манипуляции, а также значительно уменьшает объем местного анестетика. При патологии костно-мышечной системы это означает более безопасные интервенции с лучшими результатами.
Ультразвук в руках опытного специалиста обеспечивает отличное качество визуализации мягких тканей. В последнее время ультразвук активно используется для блокады суставов, нервных волокон, мышц, связок, суставных сумок и нервных ганглиев. Более продвинутые области применения ультразвука включают криоабляцию, стимуляцию периферических нервов, регенеративную медицину, введение синовиальных протезов, склерозирующих агентов. Несмотря на то что глубина исследования тканей ультразвуком ограничивается костной тканью и разрешение изображения уменьшается при нарастании глубины, УЗИ успешно применяется при проведении спинальных блокад, включая блокаду фасеточных суставов, медиальных ветвей спинномозговых нервов, каудальную блокаду и блокаду крестцово-подвздошных суставов.
Преимущества ультразвука
Мышечно-скелетная боль является наиболее часто встречающимся симптомом, который ограничивает функциональные возможности пациентов и ухудшает качество жизни. Совершенствование техники ультразвуковых технологий совместно с более частым использованием его врачами привело к увеличению объема интервенций под контролем УЗИ для коррекции болевого синдрома. В целом практика использования ультразвука для оценки заболеваний суставов, не связанных с позвоночником, расширяется. Например, частота использования мышечно-скелетного ультразвука повысилась на 347% по сравнению с повышением только на 53% частоты применения МРТ в период с 2003 по 2015 гг. (Medicare).
Ультразвук превосходит другие методы визуализации в портативности и безопасности. Риск сведен к минимуму: УЗИ не имеет противопоказаний и не дает лучевую нагрузку. УЗИ позволяет сократить время блокады и повысить точность введения лекарственных препаратов с возможностью динамического контроля иглы и распределения инъектата (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Сравнение различных видов визуализации
| | Рентгено-графия | КТ | Ультразвук |
| Визуализация мягких тканей Лучевая нагрузка Стоимость оборудования | Плохо +-++ +++ | Отлично +-+++ +++++ | Хорошо — Отлично 0 +-++ |
| Портативность оборудования Требования к инфраструктуре | + ++ | 0 ++++ | ++-+++ 0 |
| Визуализация в реальном времени Визуализация костной ткани | ++ Отлично | 0-+ (↑радиация) Отлично | ++ Ограничена |
| Визуализация глубоко расположенных структур | Достаточно
надежно | Надежно | Ненадежно |
Ультразвуковое сканирование
Ультразвук позволяет получать динамическую картинку структуры, которая находится непосредственно под датчиком. В идеале необходимо расположить датчик перпендикулярно к исследуемой структуре. Качество получаемого изображения напрямую зависит от частоты датчика. Высокочастотные датчики позволяют отлично визуализировать поверхностно расположенные структуры, тогда как низкочастотные датчики — глубоко расположенные структуры. Ультразвуковое сканирование должно включать в себя визуализацию структуры по длинной и по короткой оси, когда это возможно. Используйте знание анатомических ориентиров для навигации. Важно минимизировать появление артефактов на изображении, особенно явления анизотропии, путем выравнивания датчика перпендикулярно к исследуемой структуре. Когда ультразвуковой луч перпендикулярен костной ткани, ее поверхность будет гиперэхогенной и хорошо видимой. Конечным шагом является анализ изображения на наличие патологии. Ультразвуковое сканирование можно осуществлять в любой области интереса. При оценке разрыва мышц, сухожилий или связок рассматриваемая структура может быть активно или пассивно задействована для определения степени тяжести повреждения. При оценке суставов можно использовать маневры для раскрытия сустава. Более того, конечность можно перемещать в различных плоскостях для имитации и воспроизведения симптомов при анализе изображений в реальном времени.
Костные структуры являются гиперэхогенными (более яркими) за счет сильного отражения ультразвуковых лучей. Мягкие ткани за счет частичного поглощения ультразвуковых лучей выглядят гипоэхогенными (более темными). При визуализации ниже костной структуры мы видим анэхогенную ультразвуковую тень, так как лучи ультразвука не проникают за костные структуры. Изоэхогенный — это термин для описания структуры, которая имеет такую же эхогенность, что и прилегающая ткань. Анизотропия — вторичный ультразвуковой артефакт, возникающий вследствие недостаточного количества ультразвуковых волн, которые отражаются от исследуемого объекта и возвращаются обратно к датчику по причине неверного угла расположения датчика. Изменение угла даже на 2–3° от перпендикулярной плоскости приводит к тому, что гиперэхогенная структура (здоровое сухожилие) может приобрести гипоэхогенную (патология) характеристику, так как меньше ультразвуковых волн возвращается к датчику.