Глава 16. Радиочастотная абляция крестцово-подвздошного сочленения

Элдон Ло, Роберт С. Бернхэм

Введение

В случае, когда источником болевого синдрома является крестцово-подвздошный сустав и другие методы лечения (например, внутрисуставная блокада) не оказали должного эффекта, РЧА является одним из альтернативных методов лечения. РЧА прерывает передачу ноцицептивных сигналов в центральную нервную систему посредством денервации предполагаемых структур, генерирующих боль, таких как крестцово-подвздошный сустав.

Анатомия

С задней стороны крестцово-подвздошный сустав иннервируется задней крестцовой нейронной сетью, которая формируется из латеральных ветвей первых трех крестцовых нервов, дополнительно может иннервироваться дорсальной ветвью L5 и латеральной ветвью нерва S4 (рис. 16.1).

Рис. 16.1. Иннервация задней части крестцово-подвздошного сустава задней крестцовой сетью. S1, S2 и S3 указывают на задние сакральные отверстия. Латеральные ветви от S1, S2 и S3 нервов (S1 — желтый, S2 — зеленый, S3 — голубой) формируют заднюю крестцовую сеть. Дополнительно дорсальная ветвь L5 (красный) и латеральная ветвь нерва S4 могут входить в состав задней крестцовой сети. (Напечатано с разрешения Wolters Kluwer Health, Inc.)

Задняя крестцовая нейронная сеть идет по надкостнице и пересекает боковой гребень преимущественно между вторым и третьим бугорками поперечных отростков крестца. В некоторых случаях латеральная ветвь S1 нерва идет непосредственно к суставу (рис. 16.2).

Рис. 16.2. Модель иллюстрирует ход нервных волокон, иннервирующих заднюю часть крестца (латеральная ветвь S1 — желтый, латеральная ветвь S2 — зеленый, латеральная ветвь S3 — голубой, ветка от дорсальной ветви L5 и латеральная ветвь S4 — пунктирная красная линия, задняя крестцовая нейронная сеть — фиолетовый) относительно бугорков поперечных отростков крестца (обведены). Согласно данным исследования секционного материала, в 80% случаев отмечалось, что задняя крестцовая нейронная сеть была ограничена бугорками поперечных отростков второго и третьего крестцовых позвонков. В 20% случаев отмечалось, что задняя крестцовая нейронная сеть проксимально ограничивалась сверху бугорком поперечного отростка второго крестцового позвонка, а снизу — первого позвонка. В итоге латеральная ветвь S1 нерва, которая иннервирует крестцово-подвздошный сустав, проходила ниже бугорка поперечного отростка первого крестцового позвонка в 32% случаев и выше бугорка поперечного отростка первого крестцового позвонка — в 8% случаев. (Напечатано с разрешения Wolters Kluwer Health, Inc.)

Подбор пациентов

При отборе пациентов для РЧА блокада латеральных ветвей предпочтительнее внутрисуставных инъекций в крестцово-подвздошный сустав, поскольку последняя нацелена на структуры, не иннервируемые задней крестцовой нейронной сетью. Пациенты, которые отмечают уменьшение боли по крайней мере на 50% после блокады, подходят для РЧА крестцово-подвздошного сочленения.

Ультразвуковое сканирование

• Датчик — конвексный, C5–2.
• Положение пациента — на животе.

Сканирование крестца проводится в поперечной проекции, в каудально-краниальном направлении для визуализации четырех бугорков крестцовых поперечных отростков. Они служат анатомическими ориентирами во время проведения процедуры РЧА задней крестцовой нейронной сети (рис. 16.3).

Рис. 16.3. Каудально-краниальное сканирование крестца в поперечной плоскости позволяет увидеть анатомические ориентиры для выполнения радиочастотной абляции крестцово-подвздошного сочленения: а — в момент визуализации крестцового рога датчик нужно переместить вбок для визуализации бугорка поперечного отростка четвертого крестцового позвонка, а также четвертого заднего крестцового отверстия; б — дальнейшее краниальное движение датчика вдоль бокового гребня крестца позволяет увидеть бугорок поперечного отростка 3 (TST3); в — 2 (TST2); г — 1 (TST1) крестцовых позвонков, а также третье, второе и первое заднее крестцовое отверстия и подвздошный гребень; PSIS — задняя верхняя ость подвздошной кости; PSN — задняя крестцовая нейронная ость; SIJ — крестцово-подвздошный сустав

Методика радиочастотной абляции

После того как на коже отмечены точки расположения бугорков поперечных отростков первого и третьего крестцовых бугорков, нужно провести линию между этими точками для обозначения границы латерального крестцового гребня. Эта линия обозначает интервал для проведения РЧА. Цель состоит в том, чтобы создать непрерывную линию прожига (абляции) от первого до третьего поперечного крестцового бугорка, которая захватывает заднюю крестцовую нейронную сеть (рис. 16.4).

Рис. 16.4. Иллюстрация двусторонней линии абляции (пунктирные линии), идущей от первого до третьего поперечного крестцового бугорка вдоль латерального гребня крестца. Размер этого поражения должен охватывать область задней иннервации крестцово-подвздошного сочленения. (Напечатано с разрешения Wolters Kluwer Health, Inc.)

При выполнении биполярной абляции отметки должны находиться на расстоянии 0,7 см и 1–1,5 см для стандартной и многоканальной канюли соответственно. При введении электорода вне плоскости луча в поперечной плоскости электрод вводится медленно, под перпендикулярным углом к надкостнице вдоль латерального гребня крестца, учитывая обозначенную ранее на коже линию. Следует следить за тем, чтобы канюли были параллельны друг другу, чтобы оптимизировать конфигурацию прожига. Альтернативной методикой является введение канюли с длинным (20 мм) активным концом в сагиттальной плоскости и продвижение его вдоль латерального гребня крестца для выполнения абляции (рис. 16.5).