Глава 10. Блокада латерального кожного нерва бедра

Ашутош Джоши, Филип Пенг

Введение

Понятие парестетической мералгии (болезни Бернгардта–Рота) произошло от греческих слов «мерос» и «альгос», означающих «бедро» и «боль». Это заболевание имеет мононевропатическую природу и связано с поражением LFCN, что может приводить к потере трудоспособности. Частота встречаемости данного заболевания составляет 4,3 пациента на 10 тыс. в год.

LFCN является истинным чувствительным нервом и формируется из спинномозговых нервов L2 и L3. Выходя на уровне латеральной границы большой поясничной мышцы, нерв идет сквозь подвздошную мышцу по направлению к передней верхней ости подвздошной кости и погружается глубоко под паховую связку (рис. 10.1). Перед тем как нерв достигает передней верхней ости подвздошной кости, он проходит под глубокой артерией, огибающей подвздошную кость.

Рис. 10.1. Схематическое изображение обычного расположения латерального кожного нерва бедра (LFCN). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

LFCN обычно выходит из-под паховой связки сбоку от передней верхней ости подвздошной кости на разном расстоянии (в среднем 29 мм, вариабельность — 0–73 мм) (рис. 10.2). Вот несколько анатомических особенностей расположения LFCN, которые нужно учитывать при УЗИ: чаще он может проходить выше или через паховую связку, чем под ней; он может разветвляться перед прохождением паховой связки в >28% случаев; он может проходить выше или сзади от передней верхней ости подвздошной кости в 4–29% случаев. Средний диаметр LFCN составляет 3,2 мм±0,7 мм, несмотря на то что площадь поперечного сечения его не установлена. Если нерв идет под паховой связкой, то обычно ложится поверхностнее портняжной мышцы, ограниченной широкой фасцией бедра. Однако в 22% случаев LFCN может проходить сквозь портняжную мышцу или иногда медиальнее нее. Согласно этому, нерв обычно визуализируется в жировой клетчатке между тензором широкой фасции бедра и портняжной мышцей. Нерв обычно делится на переднюю и заднюю ветви и прободает широкую фасцию для иннервации кожи бедра. Участок кожи, иннервируемый LFCN, ограничен и располагается на боковой поверхности бедра, начинаясь примерно на 8 см ниже большого вертела бедренной кости и заканчиваясь на линии бедренно-большеберцового сустава (рис. 10.3).

Рис. 10.2. Расположение нервов в паховой области. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Рис. 10.3. Участок кожи, иннервируемый латеральным кожным нервом бедра. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Показания к проведению блокады латерального кожного нерва бедра

Диагностика парестетической мералгии, как правило, строится на основании клиники. Наиболее часто встречаются жалобы на жжение и покалывание на передней и боковой части бедра до уровня коленного сустава. Онемение кожи бедра является поздним признаком и редко появляется в начале заболевания, поэтому теоретически исключает диагноз мералгии. Двустороннее поражение встречается в 20% случаев. Боль или неприятное покалывание могут усиливаться в положении стоя и при разгибании бедра, уменьшаясь в положении сидя.

Осмотр пациента позволяет выявить чувствительные участки кожи кнаружи от паховой связки с симптомом Тинеля, возникающим в месте ущемления нерва. Снижение чувствительности кожи в месте иннервации LFCN встречается с признаками аллодинии или без нее. Данные, подтверждающие этиологию заболевания, можно обнаружить при осмотре: рубцы после оперативного лечения, повышенное внутрибрюшное давление или ношение джинсов меньшего размера. Так как LFCN — чувствительный нерв, наличие симптомов потери чувствительности и дисфункция сфинктера прямой кишки должны навести врача на мысль о вовлечении нейроаксиальных структур. В этом случае необходимо провести МРТ поясничного отдела позвоночника. Наличие «красных флагов» — потеря веса и аппетита и сильная боль при компрессии — могут подразумевать наличие метастазов в область гребня подвздошной кости или закрытый перелом передней верхней ости подвздошной кости.

В случае неуточненного диагноза эффективным методом является как электрофизиологическое исследование, так и проведение блокады LFCN. Ограничением к проведению электронейромиографии латерального кожного нерва бедра является то, что во время процедуры оцениваются главным образом крупные миелинизированные аксоны и могут получиться ложные «нормальные» результаты у пациентов с повреждением небольших А-дельта и С-волокон.

Ультразвуковое сканирование

• Положение пациента — на спине.
• Датчик — высокочастотный, линейный, 6–18 МГц.

Скан 1

Одной из первых точек исследования является область жировой клетчатки между портняжной мышцей и тензором широкой фасции бедра (рис. 10.4). В этой точке LFCN обычно виден примерно на 10 см дистальнее от передней верхней ости подвздошной кости. Так как жировая ткань обычно гипоэхогенна, нерв в соединительнотканной оболочке легко здесь обнаружить.

Рис. 10.4. Изображение жировой клетчатки между портняжной мышцей и широкой фасцией бедра. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2

Существует 2 недостатка методики блокады, описанной выше. Первое — введения даже 5 мл в эту область не хватит, чтобы заблокировать проксимальные ветви нерва. Это можно исправить путем введения большего объема препарата или дальнейшего продвижения иглы проксимально во время введения для улучшения распространения инъектата; стоит обратить внимание, что место введения иглы, вероятно, должно было быть около или ближе к паховой связке, особенно в условиях хронического болевого синдрома. Второе — для продления анальгетического эффекта используется пульсовая РЧА нерва, это требует точного расположения нерва в месте патологии или рядом с ним.