Глава 9. Блокада пудендального нерва и нижних ягодичных нервов

Геофф А. Беллингхэм, Филип Пенг

Введение

Невралгия пудендального нерва вследствие ущемления

Невралгия пудендального нерва определяется как хронический болевой синдром в области промежности. Когда симптомы заболевания вызваны ущемлением пудендального нерва, это называется нейропатия пудендального нерва.

Пудендальный нерв отходит от передних ветвей второго, третьего и четвертого крестцовых нервов (S2, S3, S4). На уровне ости подвздошной кости пудендальный нерв проходит впереди между листками крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связок (рис. 9.1). Расположение нерва между связками называется межсвязочной плоскостью.

Рис. 9.1. Пудендальный нерв между листками крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связок. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Пудендальный нерв отдает 3 ветви: дорсальный нерв полового члена или клитора, нижний прямокишечный нерв и промежностный нерв (рис. 9.2). Наиболее частое место ущемления пудендального нерва — между связками и в пределах канала Алькока.

Рис. 9.2. Левое изображение отражает прохождение пудендального нерва вокруг ости седалищной кости и в канале Алькока, а также три терминальные ветви нерва. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия). Правое изображение отражает пудендальный нерв и его близость к седалищному нерву. 1 — пудендальный нерв и сосуды, 2 — крестцово-бугорковая связка, 3 — седалищный нерв. (Напечатно с разрешения доктора Днилы Янковича)

Половой нерв содержит двигательные и чувствительные волокна. Нижний прямокишечный нерв иннервирует наружный анальный сфинктер (рис. 9.3). Оставшаяся часть ствола полового нерва переходит в промежностный нерв, который иннервирует кожу полового члена (клитора), перианальную область и заднюю поверхность мошонки или больших половых губ. Промежностный нерв также иннервирует глубокий слой мышцы мочеполового тре-угольника.

Рис. 9.3. 1 — пудендальный нерв, 2 — нижний прямокишечный нерв, 3 — промежностный нерв, 4 — нижняя половая артерия, 5 — нижняя половая вена, 6 — нижняя артерия прямой кишки, 7 – седалищно-прямокишечная ямка, 8 — вход во влагалище, 9 — седалищная бугристость, 10 — большая ягодичная мышца, 11 — анальное отверстие. (Напечатано с разрешения доктора Данилы Янковича)

Невралгия нижних ягодичных нервов

Пациенты с симптомами ущемления нижних ягодичных нервов обычно предъявляют жалобы на боль в нижней части ягодиц с иррадиацией в промежность. При расспросе пациента выясняется, что болевые ощущения чаще иррадиируют в латеральную часть промежности. Нижние ягодичные нервы — ветви заднего кожного нерва бедра и идут общим стволом с промежностной веткой пудендального нерва. В связи с этим невралгию нижних ягодичных нервов нужно дифференцировать от невралгии пудендального нерва. Промежностный нерв идет горизонтально вдоль нижнего края седалищной бугристости, где достигает промежности. Он проходит под седалищной костью и позади мышц подколенного сухожилия, проходя вдоль жирового и фиброзного коридора, где чаще всего ущемляется или повреждается. Также травма в точке прикрепления подколенных мышц может способствовать повреждению промежностного нерва на этом участке. Здесь же промежностный нерв делится на ветви к латеральному краю анального отверстия и к большим половым губам или мошонке (левая сонограмма).

Нижние ягодичные нервы идут по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы и у нижней границы мышцы прободают фасцию мышцы, выходя за ее пределы и достигая кожи нижней ягодичной области для иннервации (рис. 9.4).

Рис. 9.4. Нижние ягодичные нервы и промежностный нерв. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Показания к проведению блокады пудендального нерва

Нейропатия пудендального нерва

Диагноз нейропатии пудендального нерва строится на жалобах пациента. Не существует патогномоничных лабораторных или электрофизиологических данных исследований для его подтверждения. Клинические критерии (критерии Р. Нантеса) были разработаны, но не введены в широкую практику. Они включают 4 группы признаков: базовые, дополнительные, исключения и симптомы, не исключающие возможность диагноза. Для базовых симптомов блокада пудендального нерва служит диагностическим маркером.

Базовые симптомы

• Болевые ощущения в области иннервации пудендального нерва: от анального отверстия до полового члена или клитора.
• Боль чаще развивается в положении сидя и не беспокоит в ночные часы.
• Болевые ощущения без нарушений чувствительности и облегчаются после блокады пудендального нерва.

Нейропатия нижних ягодичных нервов

Нейропатия нижних ягодичных нервов диагностируется на основании результатов блокады указанных нервов. Типичным симптомом невралгии является жгучая боль в нижней ягодичной области и медиальной части ягодиц, задней и внутренней части бедра, латеральном крае анального отверстия и коже больших половых губ или мошонки, усиливающаяся в положении сидя. Осмотр пациента позволяет выявить зоны измененной чувствительности в нижней ягодичной области, и боль ограничивается латеральной областью промежности, по крайней мере, в раннем периоде заболевания. Давление на седалищную бугристость вызывает боль в указанных областях. У некоторых пациентов отмечается патология мышц подколенного сухожилия, так как промежностный нерв проходит эти мышцы до того, как подходит к мышцам промежности.

Отличие невропатии нижних ягодичных нервов от невралгии пудендального нерва заключается в том, что боль возникает в положении сидя на твердой поверхности и провоцируется нажатием на нервные волокна вдалеке от бугристости седалищной кости, а также мышц подколенного сухожилия. Боль при невралгии пудендального нерва локализуется в области промежности (анального отверстия, полового члена или клитора), усиливается в положении сидя на мягкой поверхности или при езде на велосипеде и провоцируется нажатием на мягкие ткани промежности вдалеке от канала Алькока и ости подвздошной кости.