Глава 7. Блокада бедренно-полового нерва

Атмаджа Р. Тоттунгал, Филип Пенг

Введение

Невралгия бедренно-полового нерва — наиболее частая причина болей в нижней части живота и в области таза. Это может быть вызвано тупой травмой, ущемлением нерва по ходу его расположения, хирургическим вмешательством на органах нижней части живота, паховой области или малого таза, повреждением нерва при хирургической пластике грыжи, особенно эндоскопическим путем (12–43%), или спонтанными причинами.

Бедренно-половой нерв (GFN — от англ. genitofemoral nerve) формируется из нервов L1 и L2. Он является частью поясничного сплетения. В большинстве своем нерв содержит чувствительные волокна, за исключением двигательных волокон мышцы, поднимающей яичко. Бедренно-половой нерв лежит на верхушке большой поясничной мышцы и пересекает уретру в нисходящей части мышцы. Он делится на половую и бедренную ветви. Точка деления может быть где угодно на протяжении расположения нерва над паховой связкой (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва. (Напечатано с разрешения доктора Марии Фернанды Роджас)

Бедренная ветвь содержит чувствительные волокна и проходит под паховой связкой, снабжая часть кожи над бедренным треугольником.

Область иннервации половой ветви — паховая зона ниже иннервации подвздошно-пахового нерва (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Зоны кожи, иннервируемые половой и бедренной ветвями бедренно-полового нерва (GFN). (Напечатно с рарзрешения доктора Данилы Янковича)

Половая ветвь нерва пересекает нижнюю надчревную артерию ниже и латеральнее соединения наружной подвздошной и нижней надчревной артерий и входит в паховый канал через внутреннее паховое кольцо (рис. 7.3). Она проходит в паховый канал рядом с семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Паховый канал также содержит подвздошно-паховый нерв и тестикулярную артерию и вену у мужчин или маточную артерию и вену у женщин.

Рис. 7.3. Схема расположения половой ветви бедренно-полового нерва относительно наружной подвздошной и нижней подчревной артерий. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Показания к проведению блокады
бедренно-полового нерва

Пациенты с подозрением на бедренно-половую невралгию. Диагноз, как правило, базируется на данных анамнеза и месте локализации боли, которая имеет разную природу ощущений (жжение, парестезии, чувство онемения в нижней части живота с распространением на внутреннюю поверхность бедра и большие половые губы у женщин или переднюю поверхность мошонки у мужчин). Пациенты могут сохранять позу «начинающего лыжника» для купирования болевых ощущений. Прогиб в спине назад усиливает боль. Осмотр пациента позволяет уточнить зоны нарушения чувствительности кожи и выявить симптом Тинеля, который определяется при постукивании по паховой связке. Кремастерный (яичковый) рефлекс может отсутствовать.

Ультразвуковое сканирование

Существует 3 разных способа визуализации половой ветви бедренно-полового нерва. Однако ни один из них не является стандартизованным. Два метода изложены в обучающей литературе, а третий является собственным изобретением авторов для УЗИ у женщин.

• Положение пациента — на спине.
• Датчик — высокочастотный, линейный, 6–13 МГц.

Способ 1

Скан 1

Место расположения датчика — в поперечной плоскости сразу под паховой связкой с визуализацией бедренной артерии в центре экрана (рис. 7.4).

Рис. 7.4. Изображения отражают схематичное положение датчика (красный прямоугольник 1) и ультразвуковую картинку. * — отмечен бедренный нерв. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2

Датчик затем поворачивают в продольной плоскости для визуализации бедренной артерии на всем ее протяжении и сдвигают в краниальном направлении для визуализации бедренной артерии, которая переходит в наружную подвздошную артерию и погружается глубже в брюшную полость (рис. 7.5).

Рис. 7.5. Изображения отражают схематичное положение датчика (красный прямоугольник 2) и ультразвуковую картинку. Толстая стрелка — ветвь лобковой кости, стрелки — паховый канал. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 3

В этой точке паховый канал визуализируется как овальное образование (толстые стрелки), лежащее более поверхностно, чем бедренная артерия, с круглой связкой матки (слева) или семенным канатиком (справа) внутри (рис. 7.6). Заметьте, семенной канатик — образование с несколькими полыми структурами внутри (семенной проток, артерия и вена). Датчик, двигаясь в медиальном направлении, визуализирует семенной канатик, смещаясь от бедренной артерии.

Рис. 7.6. Изображение пахового канала женщины (слева) и мужчины (справа). (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Способ 2

Скан 1

Этот способ применяется в основном у мужчин. Первоначально датчик устанавливается в точку визуализации семенного канатика рядом с наружным паховым кольцом около лобкового бугорка (верхняя часть рис. 7.7).

Рис. 7.7. Позиция датчика на лобковом бугорке и латеральнее лобкового бугорка и ультразвуковое изображение. Семенной канатик обозначен стрелками. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Скан 2

Датчик смещаем латерально по направлению к наружной подвздошной артерии. Семенной канатик (обозначен стрелками) визуализируется как структура с множественными анэхогенными включениями (нижняя часть рис. 7.7).

Способ 3

Является собственным изобретением авторов.

Скан 1

Верхние изображения. Визуализация начинается с прямой мышцы живота в нижней ее части в поперечной плоскости, где идентифицируется нижняя надчревная артерия (рис. 7.8).