Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 5. Блокада межреберных нервов

Ю М. Чиу, Амитабх Гулати

Введение

В 1884 г. хирурги Хальстед и Холл открыли метод блокады нервов лица, плечевого сплетения и заднего большеберцового нерва путем использования кокаина. В 1902 г. Генрих Браун впервые описал блокаду как метод лечения острой и хронической боли передней и задней части грудной клетки и верхней части живота.

Анатомия

Межреберные нервы образованы 12 парами грудных спинномозговых нервов (T1–T12) и проходят через межпозвоночные отверстия, где делятся на заднюю и переднюю ветви. Передние ветви T1–T11 межреберных нервов проникают в межреберное пространство (рис. 5.1). Передняя ветвь T12 нерва образуется из подреберного нерва, который располагается ниже 12-го ребра. Задние ветви T1–T12 нервов проходят сзади и иннервируют кожу, мышцы и кости спины.

Рис. 5.1. Различные слои межреберных мышц. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Каждый межреберный нерв расположен рядом с артерией и веной в области соответствующего ребра (рис. 5.2). От аорты отходят межреберные артерии. От непарной и полунепарной вен отходят межреберные вены. В каждом межреберном сегменте нерв идет всегда ниже артерии и вены.

Рис. 5.2. Анатомия межреберного пространства. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Межреберные нервы состоят из чувствительных волокон задних рогов, двигательных эфферентных волокон передних рогов и постганглионарных волокон симпатической нервной системы. Межреберные нервы делятся на переднюю и латеральную кожные ветви, иннервирующие кожу и межреберные мышцы каждого сегмента (рис. 5.3). Важно отметить, что существуют различные коллатерали, иннервирующие рядом расположенные сегменты. Следовательно, важно заблокировать сегмент выше и ниже места блокады.

Рис. 5.3. Ветви межреберного нерва. (Напечатано с разрешения Филипа Пенга. Образовательная серия)

Дополнительные особенности

Подреберный нерв — это уникальный межреберный нерв T12. Он не проходит, как все другие нервы, в борозде ребра. Нерв иннервирует нижнюю часть брюшной стенки и не так тесно связан с 12-м ребром. Он образуется из передней ветви спинномозгового нерва T12 и примерно 3 мм в диаметре. Он проходит над подвздошным гребнем и соединяется с передней веткой L1, образуя подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренно-половой нервы. Оставшаяся часть подреберного нерва прободает поперечную мышцу живота и ложится между поперечной мыцшей живота и внутренней косой мышцей.

Показания к проведению блокады

Блокада межреберных нервов применяется при переломах ребер, вывихах реберно-хрящевого сустава, остром опоясывающем герпесе или постгерпетической невралгии, в послеоперационном периоде (после торакотомии, стернотомии, хирургических вмешательствах в верхней части живота), при хронической межреберной невралгии (после торакотомии), онкологической боли в области грудной клетки при идиопатической межреберной невралгии и в качестве диагностической процедуры (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Показания для блокады межреберных нервов

Показания Механизм межреберной блокады
Диагностическая блокада нерва Однократное введение лекарственного препарата для определения эффективности и периода облегчения боли. При рецидивирующем болевом синдроме выполняются нейролитическая блокада, криоабляция, РЧА или химический невролизис
Хирургическое вмешательство на грудной клетке Рецидивирующий болевой синдром после операции в верхней части живота или в области флангов (между 12-м ребром и подвздошным гребнем)
Травма грудной клетки Контроль степени болевого синдрома при переломе ребер или других видах травмы грудной клетки
Опоясывающий герпес или постгерпетическая невралгия Острый опоясывающий герпес является результатом воспалительного процесса в области межреберных нервов и узлов задних корешков спинного мозга
Хронический болевой синдром Лечение боли, связанной с новообразованиями грудной клетки, ущемлением нервов, болью в грудном отделе позвоночника и межреберной невралгией

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к проведению блокады межреберных нервов являются отказ пациента и активный воспалительный процесс в месте блокады.

Особое внимание следует уделить пациентам, у которых пневмоторакс может быть жизнеугрожающим состоянием. Это, как правило, пациенты с дыхательной недостаточностью, одним легким на стороне проведения блокады, находящиеся на механической вентиляции легких, с ранее поврежденным нервом или нейромышечными заболеваниями, включая зону проведения блокады, а также пациенты в послеоперационном периоде.

Общими противопоказаниями являются: изменения показателей крови, местная или системная инфекция, отсутствие данных о проведенных ранее оперативных вмешательствах на грудной клетке (например, резекции ребра).

К другим противопоказаниям относятся: аллергия на местные анестетики, повреждение межреберных нервов, невозможность получить согласие на процедуру от пациента, антикоагулянтная терапия, коагулопатия. Пациенты должны быть обсуждены на консилиуме с целью определения вероятной пользы и возможных осложнений при проведении блокады (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Противопоказания к проведению блокады межреберных нервов

Противопоказания Связанные типы
Абсолютные Отказ пациента от проведения процедуры или активный воспалительный процесс в месте проведения блокады
Относительные Дыхательная недостаточность, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вдохе, послеоперационный период, повреждение нерва в анамнезе, нейромышечные заболевания с поражением в области проведения блокады
Общие Нарушение показателей крови, местная и общая инфекция, отсутствие данных о проведенных ранее оперативных вмешательствах на грудной клетке (например, резекции ребра), аллергия на местные анестетики, невозможность получить согласие на процедуру от пациента, антикоагулянтная терапия, коагулопатия

Для продолжения работы требуется Registration
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 5. Блокада межреберных нервов
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Table of contents

Данный блок поддерживает скрол*