Особенности течения и клиническая картина внематочной беременности зависят от формы, локализации, срока беременности и стадии ее развития [7]. Клиническая картина внематочной беременности характеризуется выраженным полиморфизмом и во многом определяется состоянием и локализацией плодного яйца [19]. Проф. Л.П. Бакулева писала, что «… нет ни одного заболевания, которое давало бы в разных своих проявлениях столь резко отличающиеся клинические картины, как внематочная беременность» [12].
Данные объективного исследования при внематочной беременности широко освещены в литературе, отличаются многообразием в зависимости от клинической ситуации, а их диагностическая ценность крайне неоднозначна [24].
С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). Известно, что внематочная беременность может развиваться и иногда достигать срока доношенной беременности, но подобные случаи встречаются крайне редко. Так, в отечественной литературе описано не более 300 случаев эктопической беременности, достигшей срока доношенной беременности [7]. Из всех форм эктопической беременности практическому врачу чаще всего (в 99,5% случаев) приходится иметь дело с трубной беременностью, где «привившееся яйцо не находит достаточно подготовленной почвы» и, как образно выражался Werth, «готовит себе не постель, а могилу» [7].
Структуру данной главы авторы решили построить следующим образом: вначале описать классические клинические и диагностические критерии, на основании которых раньше диагностировали внематочную беременность, после чего привести современный подход к диагностике этой патологии, обратив особое внимание на применение клинических, эхографических, лабораторных (определение в крови содержания уровня β-ХГЧ), морфологических методов.
Клиника и диагностика внематочной беременности зависят от ряда факторов: локализации беременности, ее срока, от того, прогрессирует или прерывается беременность, от характера прерывания (трубный аборт или разрыв трубы) и т.д. Следует отметить, что до настоящего времени нет ни одного абсолютно достоверного (100%) метода диагностики эктопической беременности. Именно с этим связан высокий процент диагностических ошибок, особенно на начальных этапах развития заболевания.
В Национальном руководстве по гинекологии выделены наиболее часто встречающиеся жалобы, предъявляемые больными с внематочной беременностью [24]:
- задержка менструации (73%);
- кровяные выделения из половых путей (71%);
- боли различного характера и интенсивности (68%);
- сочетание трех симптомов (52%);
- тошнота (48%);
- иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%).
Помимо особенностей клинической картины внематочной беременности, зависящих от упомянутых выше причин, в клинической картине имеется и много общих черт, обусловленных наличием беременности вообще. Прежде всего при внематочной беременности в организме женщины наступают те же изменения, что и при нормальной беременности. Женщина считает себя беременной. Появляются сомнительные и вероятные признаки беременности: часто бывает задержка очередной менструации, нагрубают молочные железы, возникают различные вкусовые нарушения. Могут наблюдаться ранние токсикозы беременных (тошнота, рвота, слюнотечение и др.). Появляется цианоз слизистых оболочек влагалища и шейки матки: последняя начинает увеличиваться в размере и размягчаться. В слизистой оболочке матки также наступают изменения, свойственные беременности, — образуется децидуальная оболочка. Отмечается возрастание в крови содержания уровня β-ХГЧ. Таким образом, ряд признаков как маточной, так и внематочной беременности одинаков. В связи с этим возникает вопрос клинической диагностики эктопической беременности.
Диагностика внематочной беременности представляет сложную задачу для клинициста. Трудности диагностики связаны с отсутствием патогномоничных признаков, присущих только этому заболеванию; многогранным характером нарушений; субъективной интерпретацией врачом данных, получаемых при клиническом обследовании и результатах выполненных инструментальных методов исследования. Диагностика этого заболевания основана на анализе жалоб, данных анамнеза, результатах общеклинических и специальных методов исследований.
Не вызывает сомнения необходимость детального клинического обследования больных при подозрении на внематочную беременность. С клинических позиций диагноз «внематочная беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный [19]. В ряде наблюдений диагностика нарушенной внематочной беременности не сопряжена со значительными сложностями, так как ее клиническая картина соответствует представлениям о «классическом» течении заболевания — наличии гемодинамических нарушений, характерной иррадиации болей (в прямую кишку, лопатку), выраженной болезненности при контрлатеральных смещениях шейки матки, пастозности и выбухания заднего свода влагалища [19].
Сложности диагностики внематочной беременности:
- ни один из показателей анамнеза и объективного осмотра нередко не исключает наличия внематочной беременности;
- только в 52% случаев имеется триада характерных клинических симптомов: боль, задержка менструации, кровяные выделения из половых путей;
- только в 50% случаев выявляют факторы риска возникновения данной патологии;
- у 20% больных при объективном исследовании не выявляют никаких отклонений;
- у 30% пациенток с внематочной беременностью при первичном УЗИ-обследовании не выявляют никакой патологии.
Презумпция беременности:
- всех пациенток детородного возраста следует считать беременными, пока не будет доказано обратное;
- возможная беременность сама создает проблемы, усугубляет имеющиеся, ограничивает возможности диагностики и лечения;
- часто недостаточно данных анамнеза: тест мочи, а лучше определение в крови динамики содержания β-ХГЧ + трансвагинальная эхография — оптимальный скрининг (особенно при проведении данных обследований в динамике).