Актуальной проблемой современной медицины являются АМК, поскольку данная патология является наиболее частым показанием к неотложной госпитализации в гинекологической практике [5, 17, 54, 85, 95, 118, 133]. Показано, что 30% женщин планеты страдают АМК и около 25% хирургических вмешательств в гинекологической практике выполняются по поводу данной патологии [5, 7, 85, 94, 95, 119]. Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах мира частота оперативных вмешательств при маточных кровотечениях остается высокой. Так, в США данная патология ежегодно является показанием к 300 000 гистерэктомий [106, 118, 127]. АМК создают предпосылки для физического, эмоционального, социального и материального дискомфорта пациентки.
На протяжении длительного промежутка времени при диагностике маточного кровотечения, не связанного с беременностью, врачи акушеры-гинекологи использовали термин «ДМК» [14, 16]. Вместе с тем у большинства пациенток с маточным кровотечением практикующие врачи акушеры-гинекологи диагностировали различную органическую причину, явившуюся причиной их возникновения. Это входило в противоречие с применяемой терминологией ДМК и явилось одной из основных причин, из-за которой врачи решили отказаться от использования данного термина.
Созданная под эгидой FIGO постоянно действующая группа экспертов по стандартизации номенклатуры маточных кровотечений разработала новую систему номенклатуры возникающих маточных кровотечений. Был предложен термин «АМК», который подразумевал любое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации у женщин различных возрастов [118, 127]. Были определены параметры нормального менструального цикла, а также дана характеристика менструального цикла, который было принято считать аномальным [119].
Большое клиническое значение имела разработанная классификационная система причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста PALM-COEIN (FIGO, 2011), которая позволяет распределить их по характеру и этиологическим причинам. Данная классификационная система включала четыре категории причин АМК, связанных с органическими или структурными изменениями в репродуктивных органах, которые могут быть диагностированы методами инструментальной визуальной диагностики и/или морфологическими методами. Эта категория была обозначена аббревиатурой PALM, а также выделены пять категорий, не связанных со структурной патологией, объединенных аббревиатурой COEIN. Последняя состоит из четырех неорганических причин, приводящих к возникновению маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающихся и пока не классифицированных. Кроме того, были предложены новые классификационные обозначения АМК, такие как обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровотечения и др., которые заменили ранее применяемые термины. Было решено отказаться от такого, казалось бы, вечного термина «ювенильные маточные кровотечения», заменив его термином «АМК ПП».
Внедрение в клиническую практику данной классификации позволило систематизировать клинические данные, а также разработать новые методы диагностики и лечения в зависимости от диагностированной паталогии, явившейся причиной возникновения АМК.
Диагностика разных нозологических форм, приводящих к возникновению АМК, предполагает выполнение целого ряда клинических и инструментальных методов исследования. Эта диагностика является достаточно сложным процессом, требующим последовательности и преемственности ведения больных между поликлиническими учреждениями и стационаром. Она во многом определяется квалификацией врача и оснащением медицинского учреждения современным оборудованием.
Вместе с тем чрезвычайно важно избегать гипердиагностики разных нозологических форм, клинически проявляющихся АМК. Нередко причиной гипердиагностики является одностороннее обследование больных, ориентированное только на результаты одного из видов инструментальной диагностики (преимущественно УЗИ).
Следует отметить, что эхографический метод является операторзависимым и получаемые при его использовании данные во многом зависят от квалификации, знаний врача, его клинического опыта, мануальных навыков, точного выведения патологического объекта, грамотной интерпретации визуализируемых картин, а также от используемой при диагностике аппаратуры. Необходимо отметить, что в силу своих разрешающих способностей эхография позволяет оценивать визуализируемые изменения только на тканевом уровне, тогда как точная диагностика пролиферативных заболеваний матки, явившихся причиной возникновения АМК, нередко возможна только при комплексном обследовании с применением клинических, нескольких инструментальных, лабораторных и морфологических методов исследований.
«Нужно, конечно, стремиться к техническому прогрессу в медицине, но так, чтобы не растерять драгоценные качества врача — милосердие, сердечность, любовь к людям, человечность. Несмотря на техническое вооружение, медицина не перестает быть медициной личности», — подчеркивал академик А.Ф. Билибин. Именно поэтому при интерпретации данных дополнительных методов исследования должна быть хорошая клиническая подготовка врачей.
Наибольшей информативностью в диагностике внутриматочной патологии среди инструментальных методов обладает гистероскопия. Гистероскопию необходимо выполнять как перед диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки для определения характера патологии, так и после него с целью контроля за качеством проведенной операции.
Доказано, что разные нозологические формы, входящие в четыре категории причин АМК, связанных с органическими или структурными изменениями в репродуктивных органах, следует рассматривать не как местный процесс, а как реакцию ткани-мишени в ответ на повреждение гормонального гомеостаза [119, 127]. Именно тяжесть последнего является определяющим в выборе метода лечения у пациенток с сочетанной патологией.
В настоящее время в связи с развитием диагностических возможностей в клинической медицине уже достаточно сложно говорить о монозаболевании, послужившем причиной госпитализации больной. В большинстве клинических случаев существует сопутствующая патология, которая нередко оказывает существенное воздействие на лечение и исход гинекологического заболевания.
Коморбидность — это сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически и генетически взаимосвязанных между собой. Коморбидность широко представлена среди больных, госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением.