Глубокоуважаемые коллеги!
Представляемое вашему вниманию руководство создано авторами на основании собственного опыта проведения ультразвуковых исследований при неотложных заболеваниях у детей всех возрастных групп. Сразу отметим, что патология собственно периода новорожденности в данное руководство не включена: уникальность этого возрастного периода определяет целесообразность отдельного обсуждения данной темы. Настоящее руководство посвящено вопросам применения ультразвукового исследования (УЗИ) в неотложной детской хирургии всех областей (за исключением кардиохирургии), в детской реаниматологии и при неотложных педиатрических заболеваниях.
Необходимо подчеркнуть, что деление заболеваний детского возраста на «неотложные» или «экстренные» и «неэкстренные» в значительной мере условно, поскольку часто имеет место сочетание нескольких заболеваний, при этом «экстренность» ситуации не обязательно будет определяться наиболее тяжелым из них. Кроме того, во многих случаях острое состояние развивается при присоединении осложнений к уже имеющимся заболеваниям, когда тяжесть состояния пациента и сложность интерпретации эхографической картины определяется не столько этим последним осложнением, сколько исходным заболеванием, о существовании которого подчас никто и не знал. Ярким примером таких ситуаций является детская урология, когда диагноз обструктивной уропатии впервые ставится при присоединении пиелонефрита. Соответственно, врач, проводящий УЗИ ребенку с «неотложной» патологией, должен быть готов к диагностике самых разных «неэкстренных» заболеваний. Именно поэтому в данное руководство включены некоторые разделы касательно «неэкстренной» патологии, наличие которой, однако, принципиально влияет на проведение УЗИ и результаты исследования. Существует и еще одно обстоятельство, заставляющее остановиться на «неэкстренной» патологии, а именно: отсутствие информации о состоянии здоровья ребенка на момент выполнения экстренного УЗИ. Это определяет относительно частое выявление «неэкстренных» заболеваний у детей, направленных на УЗИ по поводу «экстренных», но совершенно других проблем. Так, ни для кого не секрет, что на этапах амбулаторной помощи огромное количество детей направляется на УЗИ по поводу болей в животе, и именно на этом этапе выявляются самые разные заболевания (от аномалий развития до опухолей), не имеющие прямого отношения к абдоминальному болевому синдрому, но определяющие дальнейшую тактику ведения пациентов.
Ультразвуковому методу исследования ввиду его неинвазивности, безопасности, доступности, быстроте и высокой информативности отводится особое место в детской практике: этот метод является не просто диагностическим, а зачастую поисковым. Зона обследования может (и должна) быть расширена, если врач ультразвуковой диагностики (УЗД) видит или не может исключить какую-либо патологию, о наличии которой первоначально и не помышляли. Врач УЗД должен помнить, что направление на исследование дается педиатром или хирургом на основании жалоб ребенка/его представителей и клинической картины заболевания, которые совсем не всегда отражают истинное положение вещей. Если УЗИ проводится в отсутствие лечащего врача, то именно врач УЗД определяет необходимость обследования органов и систем, исследовать которые первоначально не планировалось. Соответственно, врач УЗД — это не просто исполнитель распоряжений лечащего врача, но его полноправный коллега. Например, малыш 8 месяцев жизни направляется на УЗИ мягких тканей спины: мама заметила минимальную припухлость справа от позвоночника. При УЗИ в зоне обследования достоверно определяется мягкотканное образование, распространяющееся вглубь тела ребенка. Зона обследования расширяется до осмотра всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заключение УЗИ: забрюшинная опухоль больших размеров, исходящая, предположительно, из паравертебральных нервных ганглиев, прорастающая в мягкие ткани спины. Ребенок направлен к онкологу, диагноз подтвержден.
Опыт некоторых зарубежных стран, где собственно исследование проводится средним медицинским персоналом с фиксацией изображений в стандартных сканах и последующей расшифровкой врачом УЗД, полностью исключает эту возможность творческого отношения специалиста УЗД к своей работе и требует либо повторных обследований, либо не позволяет выявить некоторые нестандартные ситуации. При российском варианте организации УЗД у врача, несомненно, больше возможностей для творческого отношения к своей специальности и больше стимулов к совершенствованию своего профессионализма.
Настоящее руководство включает в себя достаточно обширные разделы по методикам проведения УЗИ различных органов и систем. Несмотря на то, что эти аспекты, в принципе, достаточно полно представлены в отечественной литературе, проведение некоторых методик в экстренных состояниях имеет ряд особенностей и требует специальной подготовки. Тяжесть состояния ребенка и ограничение времени осмотра подчас определяют необходимость применения нестандартных алгоритмов проведения УЗД и протоколирования результатов исследования. Кроме того, в руководстве достаточно обширно представлены эхографические варианты нормы у детей и различные варианты эхографической анатомии внутренних органов, поскольку атипичные варианты строения внутренних органов могут служить (и служат) причинами диагностических ошибок.