В процессе изучения данного заболевания для его обозначения были использованы различные определения: гипертрофия простаты, простатическая болезнь, простатома, гиперплазия простаты и др. В советское время в нашей стране наибольшую распространенность получил термин «аденома предстательной железы», который до сих пор широко используется урологами России. При тщательном патоморфологическом исследовании операционного материала было установлено, что удаленная ткань является не аденомой (доброкачественной опухолью, развивающейся из железистого эпителия), а результатом гиперплазии (пролиферации) железистого эпителия. В связи с этим в нашей стране и за рубежом все чаще данное заболевание называют доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Эпидемиология. ДГПЖ является одним из самых распространенных заболеваний у мужчин старше 45 лет во всем мире. В США среди мужчин старше 50 лет она выявляется у каждого третьего, а в России — практически у каждого второго. К 80-летнему возрасту ДГПЖ встречается у 81,4% мужчин. Симптомы заболевания у 43% больных начинают появляться в возрасте 60 лет, хотя, по данным аутопсий, патолого-морфологические признаки ДГПЖ уже имеются в 30-летнем возрасте, и к 45 годам ее частота достигает 30%, а у мужчин старше 60 лет — 70%. Неуклонный рост заболеваемости ДГПЖ объясняется прежде всего увеличением продолжительности жизни мужского населения. Ожидается, что по мере старения популяции распространенность ДГПЖ будет увеличиваться на 2% в год. В распространенности заболевания существуют расовые различия. Имеются сведения о довольно низком уровне ДГПЖ среди чернокожего населения и, наоборот, более высоком у жителей Юго-Восточной Азии, в частности Китая и Японии. Проведенные исследования не выявили зависимости развития ДГПЖ от сексуальной активности мужчин, курения, групповой принадлежности крови, заболеваний сердца, сахарного диабета, цирроза печени или инфекций органов мочеполовой системы.
Этиология и патогенез. Предстательная железа имеет три основные функциональные зоны: центральную (25%), периферическую (70%) и переходную, или транзиторную (5%). С современной точки зрения суть патологического процесса заключается в формировании множественных пролиферативных центров (узловой гиперплазии) главным образом из эпителиальных и в меньшей степени из стромальных клеток переходной зоны простаты, а также ацинарных клеток слизистых (парауретральных) желез. По мере увеличения гиперплазированная ткань сдавливает простатический отдел уретры, который удлиняется, меняет угол изгиба, а его просвет приобретает щелевидную форму. В результате развивается инфравезикальная обструкция (или подпузырное сдавливание уретры), препятствующая адекватному опорожнению мочевого пузыря. Увеличивающаяся доброкачественная опухоль отдавливает к периферии собственную ткань простаты, которая постепенно атрофируется. На границе между ними образуется фиброзный слой ткани, получивший название хирургической капсулы.
К наиболее значимым факторам риска относятся возрастные изменения гормонального статуса, связанные со снижением продукции тестостерона яичками в процессе старения и повышением уровня эстрогенов. Установлено, что у мужчин, кастрированных до достижения половой зрелости, не происходит развития ДГПЖ. В результате гормонального дисбаланса увеличивается выработка стромальными клетками специфических факторов роста, приводящих к нарушению стромально-эпителиального соотношения. В настоящее время развитие гиперплазии простаты объясняется усилением пролиферации и нарушением генетического контроля естественной гибели (апоптоза) ее клеток. Большое значение в развитии ДГПЖ играет повышение концентрации и активности фермента 5-α-редуктазы, который существует в виде изоферментов I и II типа, локализующихся на наружной мембране клеточного ядра эпителиальных клеток предстательной железы. Под их воздействием тестостерон внутри клетки превращается в дегидротестостерон, превосходящий его по своей активности более чем в 5 раз. Дегидротестостерон связывается с андрогенными рецепторами ядра клетки, изменяя ее геном. В результате активизируется синтез белка и стимулируется клеточная пролиферация. Установлено, что при ДГПЖ повышается адренергическая иннервация, что связано исключительно с увеличением плотности гладкой мускулатуры (гипертрофии), а не с высокой активностью α-адренорецепторов. В строме предстательной железы определяется до 98% α1-адренорецепторов, из них 60–85% представлены селективными α1A-адренорецепторами. В детрузоре сосредоточено около 66% α1D-адренорецепторов. Возбуждение α1A-адренорецепторов сопровождается повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты, ее капсулы, шейки мочевого пузыря и задней уретры (динамическая инфравезикальная обструкция). Раздражение α1D-адренорецепторов (афферентных нервов) приводит к гиперчувствительности мочевого пузыря, нарушению функции накопления и появлению частых позывов к мочеиспусканию (поллакиурии). При возбуждении α1B-адренорецепторов возникает спазм сосудов, вызывающий ишемию детрузора и снижение его сократительной активности. В 60–100% ДГПЖ сопровождается асептическим воспалением простаты (простатитом), которое приводит к ее отеку и, как следствие, к увеличению степени обструкции уретры, болевому синдрому и дизурии.
Таким образом, основными причинами нарушения мочеиспускания у больных ДГПЖ являются инфравезикальная обструкция и изменения функции детрузора. Инфравезикальная обструкция складывается из двух компонентов:
1) механический (или статический) — возникает за счет сдавливания уретры увеличенной предстательной железой вследствие гиперплазии железистой ткани, разрастания фибромускулярной стромы и воспалительного отека;
2) динамический — характеризуется повышением тонуса и спазмом гладкомышечных волокон простаты, шейки мочевого пузыря и задней уретры.
Функция детрузора нарушается в результате спазма сосудов и ишемии стенки мочевого пузыря, нарушения биоэнергетики мышечных клеток и нейротрофических изменений, наступающих как в процессе старения, так и на фоне инфравезикальной обструкции.
Классификация. Клиническая классификация ДГПЖ подразделяет заболевание на три стадии: компенсации (I стадия), субкомпенсации (II стадия) и декомпенсации (III стадия). Они отражают постепенное нарушение сократительной функции детрузора по мере прогрессирования инфравезикальной обструкции (рис. 12.1).