Глава 4. Раневая инфекция

Раневая инфекция — инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) — осложнение раневого процесса, которое возникает в результате роста микроорганизмов и приводит к местным и/или системным проявлениям. Все инфекции области хирургического вмешательства делятся на инфекции хирургической раны и инфекции органа (полости). Инфекция хирургической акушерской раны занимает особое место в структуре хирургической раневой инфекции. Лечение ран в акушерстве имеет свои особенности, хотя общие закономерности раневого процесса не зависят от локализации ран и характера повреждения. Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля в акушерстве, проблема инфекционных осложнений в послеоперационном периоде продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени. Частота возникновения ИОХВ после кесарева сечения варьирует, по данным зарубежных авторов, от 5 (после плановой операции) до 10% (после экстренной). Инфекции хирургической раны делят на поверхностные (вовлекается только кожа и подкожная клетчатка) и глубокие (вовлекаются мышцы и фасции). При этом около 2/3 из них локализуются в области разреза передней брюшной стенки (поверхностная и глубокая ИОХВ), и лишь 1/3 затрагивает оперированную матку (ИОХВ органа/полости).

Общепринятый в настоящее время термин для обозначения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства — «инфекции области хирургического вмешательства» (ИОХВ, Surgical Site Infections, SSI) — введен в практику CDC в 1992 году, ими же разработаны классификация ИОХВ и определяющие ее критерии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Инфекция области хирургического вмешательства осложняет послеродовой период у 2–7% пациентов, а также является одним из самых частых осложнений после операции кесарева сечения. Более того, распространенность ИОХВ связана с высокой материнской заболеваемостью и смертностью до 3%. Согласно данным CDC (Centers for Disease Control and Prevention), показатель смертности у оперированных больных с ИОХВ выше в 11 раз, чем без ИОХВ.

Некротический фасциит встречается крайне редко, возникает на 5–17 сутки после кесарева сечения. Распространенность составляет 0,18% среди всех ИОХВ, однако смертность пациентов, учитывая данное осложнение, составляет до 22%.

Несмотря на большую частоту самопроизвольных родов, протекающих с разрывами мягких тканей и эпизиотомией (частота встречаемости до 79%), раневая инфекция возникает лишь в 1%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ИОХВ — полиэтиологичное инфекционное осложнение, наиболее распространенным возбудителем является Staphylococcus aureus, достигающий 15–20%. Большое значение в этиологии также имеют Enterococcus и Escherichia coli. В большинстве случаев ИОХВ развивается через 4–7 дней после оперативного вмешательства.

ИОХВ являются третьей, наиболее часто регистрируемой нозокоминальной инфекцией. Среди всех ИОХВ на долю послеоперационных раневых инфекций приходится порядка 40%. Две трети из них связаны с областью операционного разреза и одна треть — с органом или полостью.

Для клинической практики немаловажным является ранняя диагностика некротического фасциита. Несмотря на относительно низкую частоту, данное осложнение вносит вклад в структуру материнской смертности. Данное осложнение может быть вызвано Streptococcus pyogenes либо ассоциациями грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, Ureaplasma urealyticum, Enterococcus facialis, Proteus mirabilis).

Факторами риска развития ИОХВ после операции кесарева сечения являются: подкожная гематома, хориоамнионит, тяжелая экстрагенитальная патология, курение во время беременности, длина разреза >16,6 см, ИМТ >30–35 кг/м², прием глюкокортикостероидов, толщина подкожно-жировой клетчатки >3 см, отсутствие антибиотикопрофилактики, гестационный сахарный диабет, продолжительность операции ≥38 мин, гипертензивные расстройства во время беременнос­ти, преждевременный разрыв плодных оболочек, операция кесарева сечения в анамнезе, экстренное кесарево сечение.

Общеизвестна зависимость проявлений ИОХВ от вирулентности и количества микроорганизмов. В патогенезе преимущественное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, которые приводят к локальному повреждению тканей и замедлению ее репарации. Однако динамическое взаимодействие между организмом хозяина и патогена, которое приводит к развитию местных и системных проявлений, требует дальнейшего изучения.

Международным институтом раневой инфекции (Interna­tional Wound Infection Institute) были определены стадии развития раневой инфекции.

• Контаминация раны — это наличие в ране микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям и завершается развитием ответных иммунных реакций, преимущественно процессов фагоцитоза.
• Колонизация — это наличие ограниченного роста микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям. При этом наблюдается некритическое количество микроорганизмов, которое не препятствует своевременной репарации раны.
• Местная инфекция — это осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к местным и/или системным проявлениям.
• Распространение инфекции — осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к их выходу за пределы раны.
• Системная инфекция — осложнение раневого процесса, при котором распространение инфекции приводит к неспеци­фической системной реакции организма.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация инфекции области хирургического вме­шательства.

• Поверхностная инфекция области хирургического вмешательства (вовлечение кожи и подкожно-жировой клетчатки).
• Глубокая инфекция области хирургического вмешательства (вовлечение мышц и фасций).
• Инфекция области хирургического вмешательства органа или полости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Классическими признаками ИОХВ являются гиперемия, повышение местной температуры, отек тканей, болевой синд­ром, снижение репарации раны, появление гнойного отделяемого, присоединение неприятного запаха.

Скрытыми признаками ИОХВ могут быть избыточный рост грануляционной ткани, наличие патологических легко кровоточащих грануляций, увеличение раневой поверхности, возрастание болевого синдрома.

При распространении местной инфекции могут наблюдаться нарастание области гиперемии, расхождение краев раны, лимфаденит. Системные признаки неспецифичны и проявляются общей слабостью и потерей аппетита.

При некротическом фасциите могут наблюдаться выраженный болевой синдром, крепитация, уплотнение подкожных тканей, буллезное поражение, некроз и экхимоз кожи. Отличительной чертой некротического фасциита является быстрое прогрессирование клинических проявлений.