На сегодняшний день очевидно, что пандемия COVID-19 стала вызовом для системы здравоохранения во всех странах мира. В оказании помощи инфицированным пациентам задействованы гигантские экономические и кадровые ресурсы. Кроме того, пандемия COVID-19 оказала серьезное влияние на такую сферу современной медицины, как органное донорство и трансплантация органов. Пандемия нарушила привычную логистику процессов донорства и трансплантации органов, привела к значительному сокращению объемов донорства и трансплантации по всему миру от 30 до 80%. Помимо резкого снижения пула потенциальных доноров, проблем с транспортной логистикой, отсутствия СИЗ, также наблюдался и существенный дефицит медицинских специалистов из-за их перевода для работы в отделения интенсивной терапии для больных COVID-19.
В литературе уже появились алгоритмы оказания помощи пациентам после пересадки почки в условиях пандемии, где четко обозначены действия, направленные на диагностику COVID-19 на всех этапах лечения, начиная с предоперационной подготовки и заканчивая послеоперационным периодом.
В Нидерландах предложили поэтапный подход к новой деятельности по трансплантации во время этого беспрецедентного кризиса. Возможность проведения трансплантации почки зависит от степени оценочного риска для потенциального реципиента, локальной активности COVID-19 в конкретном регионе и текущих возможностей системы здравоохранения. Как правило, согласно схемам передачи, определенным Всемирной организацией здравоохранения, при наличии спорадических случаев и при возможности четко прослеживать цепочки передачи трансплантация может выполняться с осторожностью. Однако в регионах, где растет число случаев передачи инфекции в обществе или не имеется ресурсов для детального отслеживания контактов, рекомендуется временная многоуровневая приостановка трансплантации из-за повышенного риска заражения среди пациентов и медицинских работников. В регионах, где программы трансплантации органов все еще продолжаются, трансплантационным координаторам, врачам-трансплантологам и медсестрам следует сократить количество ненужных личных контактов и использовать инструменты дистанционной коммуникации. Очень важно также наладить возможность дистанционного бесконтактного обмена информацией о пациентах и с пациентами.
Необходимо предпринимать все возможные действия, чтобы снизить риск заражения в стационарах и защитить медицинских работников. Бригада трансплантологов должна предварительно обсуждать реальные риски и преимущества трансплантации почки и проводимой иммуносупрессивной терапии. На основании скудных данных об инфекции SARC-CoV-2 предлагается индивидуализировать иммуносупрессивную терапию пациентов. Нераспознанная инфекция COVID-19 среди реципиентов из листа ожидания в значительной степени увеличивает вероятность развития тяжелой инфекции в раннем послеоперационном периоде вплоть до развития мультисистемного повреждения органов и летального исхода. Донор с нераспознанной инфекцией также может передать вирус нескольким реципиентам. Терапевтический парадокс для таких пациентов очевиден: недостаточная иммуносупрессивная терапия приводит к утрате трансплантата вследствие развития отторжения, в то время как чрезмерная иммуносупрессия приводит к тяжелой инфекции. Кроме того, имеются рекомендации на время усиления пандемии максимально сокращать количество плановых оперативных вмешательств, включая трансплантацию. Однако трансплантацию почки пациентам, состоящим в ургентном листе ожидания, откладывать невозможно.
Центр трансплантации должен обосновать свое решение продолжать выполнение трансплантаций с учетом текущего уровня циркуляции инфекции COVID-19 в регионе и возможных эксплуатационных проблем (наличие тест-систем, коечный фонд, наличие основных материалов и оборудования, включая СИЗ).
В Москве были созданы дополнительные центры для лечения пациентов с COVID-19. Во всех этих клиниках до исключения диагноза COVID-19 пациентов считали инфицированными с соблюдением всех мер предосторожности со стороны медицинского персонала.
Pinto et al. предложили использование пяти зон рабочего потока, каждая из которых имеет соответствующее обозначение и СИЗ, характерные для каждой из зон. В 1-й зоне — вход в операционный блок — врачи надевали одноразовый хирургический костюм с покрытием головы, хирургическую обувь и бахилы; мыли руки водой и обрабатывали хлоргексидином; надевали респираторы с классом защиты FFP2; надевали защитные очки или защитный экран. Во второй зоне (предоперационная) надевали рентгенозащитную одежду, цельный защитный костюм с покровом головы или стерильную защитную одежду с покровом головы и хирургическую маску со щитком; производили обработку рук; надевали первую пару стерильных перчаток, усиленный стерильный защитный халат, вторую пару перчаток и нарукавники. В операционной (3-я зона) использование силовых инструментов сводилось до минимально необходимого; рану ушивали рассасывающимися нитями, чтобы избежать повторного визита к врачу для снятия швов; по окончании вмешательства снимали верхние стерильные перчатки, нарукавники, халат. Затем дезинфицировали вторую пару перчаток и убирали защитный щит, шапочку, первую пару перчаток. После снятия всего перечисленного выполняли обработку рук спиртосодержащими растворами. В 4-й зоне (выход из операционной) находились помеченные баки для сбора отходов. Хирургический персонал должен проводить обработку рук спиртосодержащими антисептиками после снятия свинцового фартука и водонепроницаемого фартука, после снятия хирургического халата, после снятия защитных очков и бахил, после снятия использованного респиратора. В 5-й зоне (комната выхода) снимали одноразовый хирургический костюм и принимали гигиенический душ.
Основываясь на изложенном выше, схема действий в условиях пандемии вырисовывается довольно отчетливо. В различных странах некоторые детали различаются, но основные хирургические принципы одинаковы.
- Максимальное сокращение оперативных вмешательств.
- Максимально быстрое выполнение операций.
- Строгое использование медицинским персоналом СИЗ.
- Тестирование пациентов на COVID-19 перед госпитализацией/выполнением экстренного оперативного лечения.
- При неотложной операции у пациента, не тестированного на SARS-CoV-2, отношение к нему как к потенциально инфицированному с соблюдением всех мер предосторожности и защиты персонала.
Маршрутизация пациентов в условиях пандемии
При подборе пары «донор–реципиент» врач-трансплантолог должен быть уверен, что у донора и реципиента отсутствуют клинические проявления инфицирования, как то: повышение температуры тела, катаральные явления, признаки пневмонии при КТ органов грудной клетки. Обязательным становится обследование донора и реципиента на предмет наличия антител к SARS-CoV-2, выполнение ПЦР к SARS-CoV-2 в круглосуточном режиме в течение 6 ч. Трансплантация не должна выполняться при наличии у донора и реципиента IgM SARS-CoV-2 или рибонуклеиновой кислоты вируса. В условиях пандемии несоблюдение этого принципа может вызывать локальные вспышки инфекции прямо в условиях стационара с вовлечением и пациентов, и медицинского персонала, что приведет к невозможности оказания специализированной помощи.