Коронавирусная болезнь (COVID-19) коренным образом изменила не только повседневную жизнь во всем мире (социальное дистанцирование, работа на дому, отказ от общественных мероприятий, применение СИЗ), но и характер оказания специализированной медицинской помощи, в том числе при ожоговой травме. Уже первые исследования COVID-19 показали высокую частоту острого респираторного дистресс-синдрома у госпитализированных пациентов. Основной контингент пациентов с ожоговой травмой, в том числе с ингаляционным поражением легких, относится к категории пациентов с крайне высоким риском осложненного течения COVID-19. Именно поэтому возникла необходимость в разработке новых правил маршрутизации пациентов, реорганизации работы приемного отделения и операционно-перевязочного блока ожогового центра, усилении санитарно-эпидемиологического контроля в повседневной работе ожогового центра.
Зарубежный опыт в лечении COVID-19
Шанхайский стратегический подход к лечению ожоговой травмы во время COVID-19 (КНР)
Первый случай заболевания, зарегистрированный в Шанхае, произошел 20 января 2020 г. После того как 23 января Ухань был заблокирован, в больницу Ruijin Hospital, имеющую в своем составе ожоговый центр, было запрещено госпитализировать пациентов с лихорадкой, все ожоговые пациенты с лихорадкой направлялись в специализированные клиники для инфицированных COVID-19. У тех пациентов, которым требовалась госпитализация в стационар, тщательно собирался анамнез жизни за последние 2 нед: история поездок, нахождение членов семьи в очагах эпидемии, наличие лихорадки и любых респираторных симптомов. Если пациент соответствовал данным критериям и имел отрицательный ПЦР-тест, перед госпитализацией ему все равно выполнялась КТ грудной клетки. В стационаре ожоговые больные находились на изоляции в течение 3–5 дней для медицинского наблюдения. Если это было возможно, применялась изоляция на 14 дней. Только после этого пациенты могли быть переведены в другие палаты для дальнейшего лечения. В палате при уходе за пациентами использовались СИЗ, при этом особое внимание уделялось принципам социального дистанцирования.
В период нахождения в стационаре за пациентами проводилось постоянное наблюдение для выявления лихорадки, респираторных симптомов или других факторов риска развития COVID-19. Пациентам с подозрением на COVID-19 выполнялись обратная транскриптазная ПЦР и КТ грудной клетки, по результатам которых пациент переводился в специализированную инфекционную больницу.
Особое внимание было уделено персоналу ожоговых центров. Температура всего персонала измерялась на входе и выходе из ожогового центра. Любые выходы за пределы центра осуществлялись только в случае крайней необходимости. Пищу рекомендовалось принимать отдельно друг от друга. Персоналу рекомендовали избегать ненужных встреч, при возможности ограничить общение максимум 15 мин в хорошо проветриваемых местах. Наличие персонала в центре должно было соответствовать потребностям при уменьшении количества пациентов, часть сотрудников отправлялась домой. Рекомендовалось использовать частный транспорт во время передвижения в больницу и обратно [1–3].
Сингапурский опыт (Сингапур)
Единственный ожоговый центр находится в составе Сингапурской больницы общего профиля (SGH). В работе ожогового центра также выполнялись противоэпидемические мероприятия по аналогии с больницами КНР. Однако, учитывая предыдущий опыт борьбы с SARS, вирусом Nipah Virus, H1N1 и MDROs в 2019 г., для ожогового блока SGH было создано отдельное изолирующее крыло, функционирующее независимо от других структурных подразделений больницы. В наличии имелось восемь изолированных палат интенсивной терапии с отдельным входом, отдельная операционная, перевязочная и вспомогательные помещения для проведения полноценного лечения пациентов с последующей утилизацией расходного материала согласно противоэпидемиологическим инструкциям. Изолирующее крыло могло независимо заниматься лечением ожоговых пациентов с COVID-19, в то время как ожоговый центр продолжал функционировать в полном объеме для больных, не инфицированных COVID-19 [3].
Токийский опыт (Япония)
Пациенты с ожогами, у которых имеется подозрение по анамнезу или клиническим данным на наличие новой коронавирусной инфекции, обследовались с помощью рентгенографии грудной клетки и КТ грудной клетки с последующим проведением ПЦР, если диагноз оставался неясен по результатам инструментальных методов диагностики. Пациенты с подозрением на COVID-19 проходили обследование в специальном кабинете.
Токийские исследователи отметили ряд особенностей при оказании медицинской помощи пострадавшим с ожоговой травмой в Японии. В первую очередь это уменьшение количества обратившихся за медицинской помощью в приемные отделения стационаров. По данным R. Yamamoto еt al., снижение составило 50% в сравнении с предыдущим годом [4]. Кроме того, было отмечено, что частота ожогов, связанных с воздействием пламени, увеличилась, а количество контактных ожогов уменьшилось. В сравнении с 2019 г. чаще стали страдать люди более пожилого возраста. Большее количество пациентов, которым предписывалось оставаться дома, пострадали от травм в закрытых помещениях, а это привело к увеличению частоты встречаемости ингаляционной травмы [3–5].
Бирмингемский опыт (Англия)
Весь медицинский персонал ожогового центра г. Бирмингема был переведен на полную ротацию. Ежедневно проводилась оценка численности персонала, необходимого для обеспечения лечения ожоговых пациентов. Пострадавшие с ожоговыми ранами площадью до 10% поверхности тела, которые обычно госпитализировались, в период пандемической изоляции были отправлены на амбулаторное лечение с обязательным обучением родственников пострадавшего основам наложения повязок и предоставлением достаточного количества современных раневых покрытий. Наблюдение за этими пациентами осуществлялось с помощью телемедицинских консультаций в структурированных виртуальных клиниках по перевязке ожоговых ран. У пациентов с обширными ожогами, требующими госпитализации и оказания специализированной помощи, лечение осуществлялось в соответствии с национальными рекомендациями по лечению пациентов с COVID-19. Необходимо отметить, что практика ограниченного тестирования в Великобритании по сравнению с другими европейскими странами привела к тому, что на COVID-19 пациенты обследовались только при наличии лихорадки или респираторных симптомов. Анализ оказания медицинской помощи пациентам с ожоговой травмой в Англии показал, что 42% пострадавших не сразу обратились за медицинской помощью. Основной причиной позднего обращения (более 48 ч) была обеспокоенность в связи с возможностью заражения COVID-19 в больнице. При этом общее количество госпитализированных также снизилось по сравнению с периодом пандемии на 50% [3, 6–8]. В ходе опроса восемь пациентов сообщили, что получили травмы при попытках предотвратить COVID-19, из них трое — при лечении потенциальных симптомов COVID-19. Данные советы они получили из интернет-ресурса Google (67%), в социальных сетях (22%) или в семье (11%) [7].