Известно, что основной мишенью новой коронавирусной инфекции является дыхательная система [1]. Повреждение альвеолярных капилляров приводит к нарушению газообмена и сопровождается дыхательной недостаточностью, а развивающееся в дальнейшем аутоиммунное повреждение ткани легких на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и цитокинового шторма усугубляет течение заболевания [2, 3]. Однако появляются публикации с данными о патологическом влиянии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на другие органы и системы [4, 5], включая сердечно-сосудистую, что сопровождается не только тяжелыми осложнениями, требующими активной хирургической тактики в некоторых случаях, но и резким утяжелением течения уже существующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое не позволяет осуществлять в дальнейшем только консервативную терапию. Есть сообщения, что более чем в 40% случаев летального исхода при новой коронавирусной инфекции выявляются поражения сердечно-сосудистой системы [6–10].
Наши западноевропейские коллеги (Sanders J. et al.) провели анализ первого опыта работы нескольких британских центров с пациентами кардиохирургического профиля на фоне COVID-19 [11]. Это ретроспективное обсервационное исследование включало всех взрослых больных, перенесших кардиохирургические операции в период с 1 марта по 30 апреля 2020 г. У 53 прооперированных был выявлен COVID-19, из них у 35 — в послеоперационном периоде, у 18 — на этапе диагностики. У пациентов с COVID-19 смертность составила 24,5 против 3,5% у больных без новой коронавирусной инфекции. Однако вся смертность наблюдалась только у пациентов с COVID-19, диагностированным после операции, и в этой группе больных составила 37,1%. Авторы пришли к выводу, что оптимальных результатов у пациентов кардиохирургического профиля, осложненных COVID-19, можно добиться только созданием соответствующего изолированного подразделения внутри кардиохирургической клиники, которое будет заниматься диагностикой, предоперационной подготовкой и лечением этих пациентов [11].
Еще одно исследование, посвященное проблеме лечения кардиохирургических больных на фоне новой коронавирусной инфекции, опубликовано в 2021 г. [12]. Оно включает анализ публикаций и данных различных медицинских центров мира, выполняющих кардиохирургические операции в условиях пандемии COVID-19. Международное когортное исследование с участием 1128 пациентов, организованное COVIDSurg Collaborative, сообщает о 23,8% послеоперационной 30-дневной летальности у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Сделан вывод, что, помимо увеличения общей смертности, использование искусственного кровообращения у пациентов с COVID-19 увеличивает риск острого респираторного дистресс-синдрома. Предполагается, что взаимодействие крови с неэндотелиальными поверхностями во время искусственного кровообращения вызывает провоспалительный ответ, приводя к увеличению концентрации как фактора некроза опухоли α, так и ИЛ-10. Особый интерес в этой работе вызывает обсуждение вопроса об адаптации кардиохирургии для возможности выполнения оперативного вмешательства как у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, так и без нее. Кроме того, авторы считают, что перегруженность стационаров и проведение сортировки пациентов, требующих экстренной и плановой помощи, приводят к увеличению количества осложнений у больных, ожидающих планового вмешательства [12].
Исследование S.M.I. Shah et al. [13], опубликованное также в 2021 г., свидетельствует о том, что кардиохирургия серьезно пострадала от пандемии COVID-19. Перераспределение ресурсов, преобразование хирургических отделений, послеоперационных реанимационных палат и палат интенсивной терапии в отделения COVID-19, повышенный риск внутрибольничного заражения кардиохирургических пациентов привели к снижению доступности и качества медицинской помощи пациентам с кардиохирургической патологией и повышению у них летальности и количества осложнений. Авторы показали, что кардиологические пациенты также подвержены повышенному риску осложненного течения заболеваний при инфицировании COVID-19, приводящему к высокому уровню смертности. Кроме того, применялись и различные подходы, такие как медицинская сортировка, боксовая система. Плановые операции были отложены, приоритет отдавался экстренным операциям. Использовались СИЗ. Высокотехнологичные операции выполнялись только старшими хирургами. Пострадали даже стажеры-хирурги,
поскольку ограниченные возможности обучения лишили их опыта, необходимого для завершения стажировок. Некоторые из них были переведены в отделения COVID-19, в то время как другие посвятили себя исследовательской работе [13].
Lopez-Marco et al. [14] показали, что пандемия новой коронавирусной инфекции создала серьезные проблемы для служб здравоохранения всего мира. В этом исследовании оценивался доступ к неотложной медицинской помощи, логистические проблемы и исходы пациентов с острым аортальным синдромом в первые месяцы пандемии COVID-19 в Великобритании. Многоцентровое исследование 2020 г., включавшее 19 кардиологических центров, представило ретроспективный анализ информации, полученной из национальных кардиохирургических баз данных отдельных центров. Были проанализированы демография, методы лечения, детали операции и ближайшие результаты у COVID-19-положительных и COVID-19-отрицательных пациентов. В указанные сроки 88 пациентов с острым аортальным синдромом обратились в центры-участники. Из них у 79 больных были выявлены расслоения аорты (89,8%), у семи — интрамуральные гематомы (7,9%) и у двух пациентов — проникающие язвы аорты (2,3%). Семьдесят девять больных (89,8%) перенесли операцию. Госпитальная летальность составила 25,3%. Послеоперационные осложнения включали 13,9% послеоперационных инсультов [11,4% — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и 2,3% — транзиторная ишемическая атака]; 16,5% больных потребовалась гемофильтрация и 10,1% — трахеостомия. У девяти пациентов операцию не выполняли, смертность на фоне консервативной терапии составила 60%. В семи случаях был диагностирован COVID-19, но сопутствующей летальности не было. Хотя большинство пациентов были прооперированы без учета степени поражения легких COVID-19, значительно увеличивающего риск послеоперационных респираторных осложнений, только у небольшого числа пациентов развился COVID-19 в послеоперационном периоде, что не повлияло на результаты лечения. Исследование показало, что при соблюдении надлежащих мер пациентам с острым аортальным синдромом может быть оказано экстренное хирургическое лечение с хорошими результатами даже во время эпидемии COVID-19 и с клиническими исходами, аналогичными периоду до пандемии [14].
Еще в одном исследовании за 2020 г. [15] было изучено влияние коронавирусной инфекции на послеоперационный период у пациентов после кардиохирургических операций в отдельно взятом кардиохирургическом центре. Описаны клинические примеры течения послеоперационного периода у пациентов, а также судьба медицинского персонала. Проанализированы эпидемиологические мероприятия, предпринятые во избежание случаев заражения пациентов и медперсонала новой коронавирусной инфекцией. Автор рассказывает, что операции были приостановлены после выявления симптоматического больного. Мазки из носоглотки были взяты у всех пациентов и персонала. Пациенты с положительным результатом на SARS-CoV-2 были изолированы и наблюдались на протяжении всего времени пребывания в клинике, а после выписки наблюдение не прекращалось до клинического выздоровления или смерти. Положительный тест на SARS-CoV-2 был выявлен у 20 больных через некоторое время после кардиохирургического вмешательства. Среднее время от операции до постановки диагноза составило 15 дней. Из них 18 пациентов перенесли операцию на открытом сердце, двум больным выполнено транскатетерное протезирование аортального клапана. Общая летальность составила 15%. Специфические симптомы, связанные с COVID-19, выявлены у семи пациентов (35%). Среди 12 инфицированных медицинских работников у одного развилась двусторонняя интерстициальная пневмония легкой степени. Выводы, сделанные авторами, свидетельствуют: инфекция COVID-19 после операции на сердце, независимо от времени начала, является серьезным заболеванием, а системный воспалительный ответ, следующий за искусственным кровообращением, маскирует типичные лабораторные данные COVID-19 и затрудняет диагностику. Для безопасного возобновления кардиохирургической деятельности необходима строгая реорганизация ресурсов больницы [15].